건강 보험의 의료 필요성 정의

건강 보험 회사는 의사가 의학적으로 필요하다고 정의하거나 결정한 건강 관련 서비스에 대해서만 보험을 제공합니다. 예를 들어, 메디 케어 (Medicare)는 의학적으로 필요한 "귀하의 건강 상태를 진단 또는 치료하고 의학적 기준에 부합하는 서비스 또는 용품."

의학적 필요성이란 귀하의 건강 플랜 또는 진단 된 의학적 문제를 치료하기 위해 귀하의 치료, 검사 또는 절차가 필요하다는 결정을 말합니다.

대부분의 건강 보험은 의학적으로 필요하지 않은 것으로 여겨지는 의료 서비스 비용을 지불하지 않습니다. 가장 보편적 인 예는 얼굴 주름이나 아랫배 수술을 줄이기 위해 보톡스 같은 약물 주입과 같은 미용 절차입니다. 많은 건강 보험 회사도 실험적으로 또는 작동이 입증되지 않은 것으로 판별 한 절차는 다루지 않습니다.

의학적 필요성을 결정하는 기준

메디 케어 및 민간 보험 회사는 환자의 상황에 따라 특정 절차가 의학적으로 필요한지 여부를 결정하기위한 다양한 기준을 가지고 있습니다. 메디 케어는 National Coverage Determination을 사용하며, 메디 케어 어드벤티지 (Medicare Advantage)와 같은 민간 메디 케어 (Medicare Advantage)는 의학적 필요성 기준을 충족시키기 위해 지역 커버리지 결정을 사용합니다. 비 메디 케어 플랜을 제공하는 민간 보험 회사는 주정부 및 연방 급여 규정을 준수하는 보험을 제공해야하지만 자신의 기준 (메디 케어 기준을 반영 할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있음)을 설정할 수 있습니다.

마리화나의 의학 용도

의학적 이유로 마리화나를 사용하는 것은 '의학적 필요성'이 두드러진 경우입니다. 대마초 (cannabis)는 여러 가지 증상, 일반적으로 일반적인 진통제가 잘 작동하지 않는 자연적 인 신경 병증에 통증 조절에 효과적이라는 환자들에 의해 널리보고 된 활성 성분이 함유 된 식물입니다.

의료용 마리화나는 1996 년 캘리포니아의 법안 215가 통과 된 이후 처음으로 주 법에 따라 합법적이되었습니다. 2018 년 9 월까지 대마초의 의학적 사용은 31 개 주와 콜롬비아 특별구에서 합법적이었습니다.

그러나 통제 물질 법 (Controlled Substance Act)에 따른 Schedule I 약물 인 마리화나는 연방법에 따라 불법입니다. Schedule I 약물은 Drug Enforcement Administration에 의해 "현재 받아 들여지는 의학적 용도가없고 남용 가능성이 높습니다"라고 정의되어 있습니다. 흥미롭게도, 코카인과 메스암페타민은 모두 Schedule II 약물로 분류되어 "수용 가능한 의학적 사용과 약물 남용 또는 의존성 잠재력"을 분류하기위한 DEA의 시스템에서 한 단계 낮아졌다.

마리화나는 또한 FDA 승인을받지 못했다. 부분적으로 Schedule 1 분류가 FDA가 안전성과 효능을 결정하기위한 적절한 시련을 실시하기가 어려웠 기 때문이다. 지난 40 년 동안 마리화나에 대한 분류 1 분류를 ​​변경하기위한 제안이 반복되어 왔지만, 최근에는 2016 년 8 월에 DEA가 분류 변경을 거부했습니다.

그러나 DEA는 연구 목적으로 마리화나를 개발하는 DEA 승인 시설의 수를 늘리는 데 동의했습니다. 이전에는 미시시피 대학교 (University of Mississippi)에서 한 명만 있었지만, DEA는 승인 된 추가 공급 업체가 FDA 승인 연구원에게 "더욱 다양하고 안정적인 마리화나 공급"을 제공 할 수있을 것이라고 언급했습니다.

그러나 당분간 마리화나가 Schedule I 약물 ("현재 승인되지 않은 의학적 용도"가 있음), 연방법에 따른 불법성 및 FDA 승인이 없기 때문에 건강 보험 계획은 의료 마리화나, 주법이 합법적이라고 간주하는지 여부와 상관없이 의사가 의학적으로 필요하다고 판단하는지 여부와 상관없이 그러나 인조 THC는 건강 보험 플랜의 적용 대상 의약품 목록에 포함될 수 있습니다.

건강 플랜 확인

귀하 또는 귀하의 담당 의사가 의학적으로 필요한 것으로 정의한 사항이 귀하의 건강 보험 보상 규정과 일치하지 않을 수 있음을 기억하는 것이 중요합니다. 어떤 절차, 특히 비용이 많이 드는 절차를 갖기 전에 혜택 핸드북을 검토하여 해당 절차가 적용되는지 확인하십시오. 확실하지 않으면 건강 보험의 고객 서비스 담당자에게 문의하십시오.

항소 할 수있는 권리 이해

건강 계획에는 사전 승인 요청이 거부 될 때 환자와 의사가 항소 할 수있는 항소 절차가 있습니다 (저렴한 의료법에 따라 더욱 강력 해졌습니다). 이의 제기가 성공적 일 것이라고 보장 할 수는 없지만 ACA는 귀하의 건강 보험사의 내부 검토 절차를 통해 귀하의 이의 제기가 성공적이지 않은 경우 외부 검토에 대한 귀하의 권리를 보장합니다.