스텐트는 안정적인 협심증에 정말로 유용한가요?

2017 년 11 월에 독특한 임상 시험의 결과가 랜싯 즉시 심장 세계를 혼란에 빠뜨렸다. ORBITA 임상 시험은 스텐트 시술을 통한 안정 협심증 치료의 효과에 관한 30 년 동안의 심장학 교리에 도전했습니다. ORBITA 임상 시험에서 사용 된 스텐트 (Stents)는 가짜 절차와 비교했을 때 안정 협심증에서 측정 가능한 임상 적 개선은 없다고 결론 내렸다.

심장병 전문의가 이번에 스텐트에 기인 한 이점이 실제로 위약 효과 이상으로 인한 것일 수 있습니까? 전문가들은 하룻밤 사이에 전선을 형성했습니다. 한 그룹은 ORBITA 임상 시험이 안정 협심증에 대한 스텐트 시술을 중단해야한다고 선언했다. 두 번째 그룹의 전문가들은 ORBITA 임상 시험은 흥미롭지 만 치명적인 결함이있어 임상 시험을 전혀 바꾸지 않아야한다고 주장했다.

이 집회 전쟁은 몇 년 동안 해결되지 않을 것으로 보인다. 이것은 물론 임상 과학이 발전하는 방법입니다. 우리에 대한 질문은: 오늘날 (전문가들이 여전히 다투는 동안) 안정 협심증을 다루는 사람은 무엇인가?

우리가 뒤로 물러나서 이용 가능한 데이터를 객관적으로 살펴 본다면, 안정된 협심증을 치료하기위한 접근법을 제시하는 것이 그리 어렵지 않은 것으로 밝혀졌으며, 임상 실험 (ORBITA 포함)의 증거에 적합합니다. 오늘 존재합니다.

안정 협심증 스텐트

스텐트는 혈관 성형술 과정에서 막힌 동맥 내에서 확장되는 와이어 메쉬 스트럿입니다. 혈관 성형술에서, 풍선이 막히기를 완화하기 위해 죽상 동맥 경화 플라크 (agherosclerotic plaque) 부위에서 팽창됩니다. 스텐트는 동맥을 열어두기 위해 동시에 배치됩니다. 혈관 성형술과 스텐트 삽입은 종종 의사가 "경피적 관상 동맥 중재술 (percutaneous coronary intervention)"또는 PCI라고 부릅니다.

PCI는 개방 심장 수술 절차 인 관상 동맥 우회술의 덜 침습적 인 대체품으로 개발되었습니다. PCI가 개발 된 이후, 관상 동맥 질환 환자 중 바이 패스 수술로 치료받는 환자의 비율이 크게 떨어졌습니다.

PCI 사용이 매우 중요 할 때도 있습니다. 즉각적인 PCI는 급성 관상 동맥 증후군 (acute coronary syndrome, ACS)으로 고통받는 사람들 - 관상 동맥의 급격한 막힘으로 인한 생명을 위협하는 문제의 범위 -를 현저히 향상시킵니다. ACS로 인한 세 가지 임상 증후군에는 불안정 협심증, ST 분절 상승 심근 경색 (STEMI) 및 비 ST 분절 상승 심근 경색증 (NSTEMI)이 포함됩니다. 이 증후군의 많은 경우 신속한 PCI가 여러 임상 시험을 통해 선택 치료법으로 확립되었습니다.

수년 동안 스텐트 시술은 관상 동맥에서보다 만성의 고정 된 부분 폐쇄로 인한 안정된 협심증 - 협심증을 앓고있는 대부분의 사람들을위한 치료법이었습니다. 이 사람들의 PCI 협심증 협심증은 모두에게 명백했으며, 이후의 심장 발작 위험도 감소한다고 생각되었습니다.

그런 다음 2000 년대 후반 COURAGE 시험에서 PCI가 적극적인 협심증 환자보다 심장 마비 또는 사망 위험을 현저히 낮추지 못했다는 사실이 입증되었습니다. 그 이후로 임상 지침은 협심증 환자에게 협심증 증상을 완화시키기 위해 PCI를 안정 협심증으로, 약물 치료로 효과적으로 치료할 수없는 사람들에게만 PCI를 사용할 것을 촉구했습니다.

객관적으로 문서화하기는 어렵지만 많은 심장 전문의가 (지침서 내용 및 임상 시험 결과가 있음에도 불구하고) 스테로이드를 안정 협심증의 1 차 요법으로 계속 사용하고 있으며 2 차 요법으로 사용하지 않는 것으로 나타났습니다. 마약에 실패한 사람들. 그들은 협심증을 없애기위한 스텐트를 치지 못하기 때문에 우리에게 알려줍니다.

사실, 거의 모든 사람들은 스텐트가 협심증을 완화시키는 가장 효과적인 방법이라고 믿었습니다. 심지어 심장 전문의에게 적극적인 의료 치료를 먼저 시도하도록 촉구 한 사람들도 있습니다. 버추얼 교리가되었습니다: 모든 단점에도 불구하고 스텐트 시술은 안정된 협심증을 치료할 수있는 매우 신뢰할 수 있고 효과적인 방법입니다.

그러나 지금, ORBITA 재판은이 교리를 혼란에 빠뜨립니다.

ORBITA 연구 결과

ORBITA 수사관은 놀라운 가설을 테스트했습니다.그들은 물었습니다: 스텐트가 환자의 동맥 개방으로 인한 것이 아닌 위약 효과인가? 이 가설을 테스트하기 위해 실제 스텐트 시술과 가짜 스텐트 시술을 비교했습니다.

그들은 협심증이있는 200 명의 사람들과 관상 동맥에 적어도 하나의 심각한 막힘을 입혔다 (70 % 이상 차단). 치료를 최적화 한 6 주간의 기간과 협심증의 정도와 운동 능력을 측정하기위한 광범위한 기준 테스트 후, 피험자는 스텐트 또는 가짜 스텐트 시술을 받기 위해 무작위 추출되었습니다. 가짜 절차에서 피험자는 혈관 성형술이나 스텐트가 실제로 수행되지 않았다는 것을 제외하고는 막을 가로 질러 와이어를 삽입하는 것을 포함하여 전체 PCI 절차를 받았습니다. 시술 후 두 그룹 모두 PCI 후 일상적으로 사용되는 공격적인 항 혈소판제를 투여 받았다.

6 주 후, 모든 대상자는 다시 협심증 및 운동 능력의 정도를 측정하기 위해 검사를 받았다. 연구팀은 실제로 스텐트를받은 사람들이 가짜 수술을받은 사람들보다 약간 개선 된 것 같았지만, 두 그룹 간의 차이는 통계적으로 의미가있는 것으로 거의 근접하지 못했다.

따라서 스텐트 시술은 안정 협심증 환자를 치료하기위한 가짜 절차보다 현저하게 우수하지 않다고 결론지었습니다.

ORBITA 연구에 대한 반응

사설 랜싯 ORBITA 시험의 발표와 함께이 임상 시험은이 연구가 "심오하고 광범위하게"이루어지며 안정 협심증 환자에서 PCI 사용을 "다운 그레이드"하기 위해 공식 치료 지침을 개정 할 것을 요구했다.

심혈관 혈관 조영술 및 중재 협회 (SCAI)를 통해 중재 적 심장 전문의 (PCI 수행자)는 ORBITA에 대한 광범위한 비판을 신속하게 발표했습니다. SCAI는 등록 된 환자가 상대적으로 낮은 수준의 협심증을 앓고 있다는 것을 지적했다. (많은 사람들이 처음에는 PCI의 후보가되어서는 안된다.) 재판 (운동 시간)의 주된 최종 목표는 주관적이며 주된 변화이며, 이 연구는 작고 단기간에 이루어집니다. 임상 시험에서 시행 된 국소 빈혈의 실제 객관적 척도 ("최고 스트레스 월 운동 척도 지수"라고하는 측정법)는 PCI에서 상당한 개선을 보였습니다. 따라서 ORBITA의 결과는 흥미롭지 만 임상 실습을 바꾸지 않아야한다고 결론지었습니다.

보시다시피, 전투 라인이 그려져 있으며 수년간 트렌치 전쟁을 준비해야합니다.

우리는이 모든 것을 어떻게해야합니까?

ORBITA 임상 시험은 실제로 PCI가 안정 협심증의 증상을 치료하는 데 얼마나 효과적인지에 대한 의문을 제기합니다. 심장병 전문의는 관상 동맥에서 고 등급 막힘조차 완화하면 마술처럼 증상이 사라질 것이라고 가정해서는 안됩니다.

그럼에도 불구하고 중재 적 심장 전문의는 ORBITA 연구에 많은 정당한 문제를 제기합니다. 가장 큰 문제로 우리를 공격해야 할 것이 있습니다.이 재판에서 무작위로 추출한 환자는 상대적으로 낮은 수준의 협심증을 앓 았으며, 현재 지침에 따라 많은 사람들이 PCI의 후보로 선발되어서는 안됩니다. 즉, 스텐 팅이 그러한 환자에게 많은 영향을 미칠 것으로 기대해서는 안됩니다. 많은 효과가 없다는 사실은 처음부터 예측 가능해야했습니다.

동시에, 중재 전문가들은 재판에 대한 비판에서 너무 많은 위안을 받아서는 안됩니다. 사실 ORBITA의 연구에 따르면, 오늘날 실제적으로 PCI를 일상적으로 받고있는 환자들 (즉, 증상이 최소 내지 중간 정도 인 "중대한"막힘이있는 사람들)에서 스텐트 시술은 실제로 어떤 것도하지 않습니다 측정 가능한 좋은.

따라서 ORBITA가 현재의 공식 지침을 변경하는 것을 정당화하지 못한다고 할지라도, 그것은 현재 널리 퍼진 의료 행위의 변화를 정당화합니다.

오늘 협심증이 있다면

스텐트는 관상 동맥 질환 치료에 혁명을 일으켰습니다. 급성 관상 동맥 증후군을 가진 사람들에게 PCI는 조기 사망과 장애를 현저하게 감소시킵니다. 그리고 심한 쇠약 해지는 안정 협심증 (ORIBTA 시험에서 테스트되지 않은 그룹)을 가진 많은 사람들에서 PCI는 증상이 크게 개선되었습니다.

그러나 스텐트는 가능할 때마다 피해야합니다. PCI 절차의 수행과 관련된 위험 외에도 스텐트의 존재는 궁극적 인 해결 방법이 명확하지 않은 의사와 환자 모두에게 장기적인 관리 문제를 야기합니다. 즉, PCI 이후에 필요한 강력한 항 혈소판제를 중단하는 것이 안전할까요? (ORIBTA 임상 시험에서 여러 명의 환자가 속임수를 쓰는 동안 심각한 출혈이있었습니다.) 진행중인 스텐트 문제에 대해 자세히 읽어보십시오.

현재 협심증이있는 경우 심장 전문의는 PCI 수행에 열성적이지 않아야합니다. 스텐트 시술은 귀하의 협심증을 성공적으로 치료하더라도 귀하의 의학적 문제를 완전히 완화하지는 못합니다; 오히려 스텐트 시술은 만성 질환 관리 문제를 다른 치료제와 교환하게 될 것입니다.

대부분의 경우 심장 전문의는 PCI에 뛰어 들고 대신에 항 협심증 치료를 적극적이고 단계적으로 시행해야하며 안정 협심증 환자는 치료로 시작한다는 아이디어를 환영해야합니다. 최적의 의학 치료법을 얻는 데 몇 주 또는 몇 달이 걸릴 수 있기 때문에 양측 모두 인내심을 가져야합니다.

심각한 협심증이 의학 요법의 공격적인 시도 후에도 여전히 문제가된다면, 그것은 스텐트를 심각하게 고려해야 할 때입니다.스텐트가 필요한지 여부에 대해 자세히 알아보십시오.

DipHealth에서 온 단어

ORBITA 임상 시험은 안정 협심증 치료와 관련하여 심장학의 세계에서 중대한 혼란을 야기하고 있습니다.

그러나 안정된 협심증이있는 경우,이 재판 결과는 귀하와 귀하의 담당 의사가 증거를 객관적으로 볼 때 치료를 복잡하게 만들지 않아야합니다.

ORBITA 임상 시험은 안정형 협심증의 치료 방법을 변경하는 것을 정당화하지는 않지만 실제 심장 전문의가 종종 치료 한 방식의 변화를 정당화합니다.