절판 최대치에 대해 자세히 알아보기

건강 보험 본인 부담 최대 금액은 보험 플랜에 포함 된 진료를 받고 네트워크 내 병원 및 의사를 사용한다고 가정 할 때 매년 귀하의 건강 관리 비용으로 지불해야하는 최대 금액입니다.

최대 금액을 지불하기 위해 공제액, 공동 지불액 및 공동 보험료를 충분히 지불 한 후, 해당 건강 보험 회사는 그 해의 남은 기간 동안 가입자가 속한 네트워크 내 모든 의학적으로 필요한 모든 의료비를 지불합니다.

하지만 항상 그런 식으로 작동하는 것은 아닙니다. 본인 부담 한도액은 건강 관리 비용이 높을 때 재정적 위험을 제한하기 위해 고안되었지만 건강 보험 회사가 더 많은 재정적 위험에 노출됩니다. 따라서 건강 보험 회사는 위험을 줄이기위한 창의적인 기술을 개발했습니다. 이러한 기술로 인해 최대 본인 부담 한도액, 귀하의 건강 보험사가 귀하가 지불 한 후 지불하는 금액, 귀하의 본인 부담 한도액이 실제로 얼마인지에 대해 혼란을 야기합니다.

어떻게 아웃 오브 포켓 최대 보통 공장

예를 들어 보자. 귀하는 $ 1,000의 공제액, 20 %의 공동 보험료 및 일인당 5,000 달러의 한도가 있습니다.

발목을 부러 뜨 렸습니다. 그날 밤 수술을받습니다. 외과 수술 부위가 감염됩니다. 2 주 동안 입원하고 2 번 수술을 받고 3 주 동안 가정의 건강 관리를 통해 집에서 IV 항생제를 복용하게됩니다.

청구서가 쌓이는 방법은 다음과 같습니다. 없이 본인 부담 한도액 와 5,000 달러의 최대 본인 부담금:

• 응급실 비용은 $ 4,000입니다.
  • 가입자 부담금 한도액이 없으면 $ 1,000 공제 금액과 공동 보험료 $ 600를 지불하게됩니다.
  • 본인 한도액 한도 내에서, 귀하는 동일한 $ 1,000 공제 금액과 공동 보험료 $ 600를 지불합니다.
• 병원비는 $ 40,000입니다.
  • 가입자 부담 한도액이 없으면 8,000 달러의 공동 보험료 (20 %)를 지불해야합니다.
  • 가입자 부담금 한도액은 3,400 달러에 불과합니다. 귀하는 본인 부담 한도액에 도달했으며 지불을 중단합니다 ($ 5,000 총액은 $ 1000 공제 금액, ER 방문 비용 $ 600 공동 청구액 및 병원 청구액에 대한 3,400 달러 공동 보험료로 부과됩니다).
• 귀하의 가정 건강 관리 청구서는 3,000 달러입니다.
  • 가입자 부담 한도액이 없으면 $ 600의 공동 보험금을 지불합니다.
  • 가입자 부담 한도액을 지불하면 아무 것도 지불하지 않습니다. 귀하의 건강 보험 회사는 귀하가 본인 부담 최대 금액을 이미 지불했기 때문에 귀하의 재택 건강 관리 비용 전체를 지불합니다.
• 부러진 발목의 총 비용은 $ 47,000입니다.
  • 가입자 부담 한도액이 없으면 10,200 달러를 내야합니다. 보험 회사가 36,800 달러를 지불합니다.
  • 가입자 부담 한도액을 지불하면 5 천 달러를 지불하게됩니다. 보험 회사가 42,000 달러를 지불합니다.
• 그 해 말에 더 많은 건강 관리 서비스가 필요합니다.
  • 가입자 부담 한도액이 없으면 20 % 공동 보험금을 지불하게됩니다.
  • 가입자 부담 한도액을 지불하면 아무 것도 지불하지 않습니다.

포켓 밖 규칙은 2014 년 이전에 상당히 다양 함

5,000 달러의 본인 부담 액 한도로 많은 돈을 절약 할 수 있었지만 건강 보험 회사에 드는 비용만큼이나 비용이 많이 들었습니다. 저렴한 의료법이 자발적 지출 제한을 규제하기 시작하기 전에 일부 건강 보험 회사는 비용 (및 보험료)을 가능한 한 낮게 유지하기 위해 다양한 전략을 사용했습니다. 이러한 조정은 귀하의 의료 비용을 더 많이 이동 시켰습니다. 귀하는 더 많은 비용을 지불하고 더 적은 비용을 지불합니다. 보증인들은 ACA 덕분에이 세 가지 기본 기술을 사용했으나 그 중 어느 것도 더 이상 허용되지 않습니다.

1. 1. 공제액
   2. Copayments
   3. 마약에 대한 공동 보험
   4. 테스트를위한 공동 보험
   5. Out-of-Network care를위한 공동 보험
2. 첫 번째 기법을 사용하면 모든 비용을 본인 부담 한도 내에서 계산하지 않아도 한계에 도달하는 것이 더 어려워졌습니다. 보험 회사가 한 가지 이상을 신용 한도에 충당하지 않기로 결정했을 수 있습니다. 귀하의 건강 보험 규정에 따라 최대 본인 부담금을 공제 금액으로 기입하지 않았다고 가정 해 봅시다. $ 1,000의 공제액과 $ 5,000의 최대 자기 부담액이있는 경우, 보험사가 비용을 100 % 지불하기 전에 실제로 6000 달러를 지불해야합니다. HealthPocket의 2013 년 연구에 따르면 개인적으로 구입 한 건강 보험의 38 %가 본인 부담 한도액까지 공제 금액을 공제하지 않았습니다.
3. 두 번째 기법에서, 보험사는 가입자 부담금 한도에 도달 한 후 건강 관리 비용의 100 %를 지불하지 않았습니다.
   1. 예를 들어 건강 진료 계획은 가입자 부담금 (가입자 부담금)을 이미 지불 했더라도 의사를 볼 때마다 가입자 부담금 (copay)을 계속 지불해야 할 수도 있습니다. 이 경우 최대 금액에 도달하면 나머지 년 동안 공동 보험금을 지불하지 못하게되지만, 가입자 분담금을 지불하는 것이 아닙니다.
   2. 공동 지불 및 공동 보험의 차이점에 대해 알아보십시오.
   3. 일부 건강 보험은 처방약 공동 보험료를 최대 본인 부담액에서 제외했습니다. 이 경우, 가입자 부담금 한도에 도달 한 후에도 처방약 비용을 계속 부담해야합니다. 약물에 대한 공동 보험료가 30 %인데 연간 30,000 달러의 고가의 생물학적 약물을 복용했다면, 최대 5,000 달러의 자기 부담 한도를 가지고 있더라도 해당 약물에 대해 9,000 달러를 지불하게됩니다.
4. 세 번째 기술은 건강 보험의 다른 부분에 대해 별도의 최대 본인 부담금을 생성했습니다. 가장 일반적인 예는 처방 의약품에 대한 최대 본인 부담금과 그 밖의 모든 것에 대한 별도의 최대 본인 부담금을가집니다.
   1. 가입자 부담금 한도액에 도달 한 후 약제 보험사가 귀하의 처방전 비용의 100 %를 충당했지만, 귀하는 비 약물 비용을 계속 부담합니다. 최대 본인 지불 한도에 도달 한 후 다른 모든 보험 적용 대상 보험 회사는 귀하의 비 약물 건강 관리 비용의 100 %를 보상했으나 귀하가 의약품에 대한 최대 본인 부담액을 충족시키지 않는 한 귀하는 귀하의 약값을 계속 지불했습니다.
   2. 건강 보험 회사는 귀하가 도달 할 때까지 귀하의 건강 관리를 100 % 보장하지 않았습니다. 양자 모두 자기 부담 한도. 각 한도액이 5,000 달러라면 건강 보험료가 100 %를 지불하기 전에 10,000 달러를 지불했습니다.

저렴한 케어 법 및 아웃 오브 포켓 어답터

이러한 위험 완화 기술은 소비자에게 혼란을 줄뿐만 아니라 부당하게 대우 받았다고 느끼게했습니다. 결국 귀하가 최대 5,000 달러의 본인 부담액을 가지고 있다면 귀하의 건강 보험에 포함 된 처방약에 대해 9,000 달러를 지불해야합니까? 의원들은 건강 보험 가입자 부담 한도를 규제함으로써 소비자의 좌절에 대응했습니다.

저렴한 의료법 (Asordable Care Act)은 본인 부담 최대치를 덜 복잡하게 만듭니다. 매년 최대 본인 부담 한도액을 제한합니다. 공제 금액, 공동 지불액 및 공동 보험금은 모두 본인 부담 한도액으로 인정됩니다. 이 요구 사항은 건강 보험 회사의 위험 완화 기술 1을 제거합니다.

ACA는 가입자 부담 한도에 도달 한 후 연중 계속되는 의료 서비스 공급자로부터 보상 대상 의료 서비스 비용의 100 %를 지불하는 건강 보험을 요구합니다. 이 요구 사항은 기술 번호 2를 제거합니다.

2017 년에 조부모가 아닌 건강 보험 플랜은 단일 개인의 경우 7,150 달러를 초과하거나 가족의 경우 14,300 달러를 초과하는 최대 본인 부담액을 가질 수 없습니다 (개인의 본인 한도액은 가족 건강 보험에 포함되어야하므로 단일 가족 구성원은 $ 7,150 이상을 지불 할 필요가 없습니다.)

2018 년에이 한도는 개인의 경우 7,350 달러, 가족의 경우 14,700 달러로 증가 할 것입니다. 항상 그렇듯이, 건강 보험 플랜은이 금액 (및 많은 유언장)보다 훨씬 적은 금액의 본인 부담 한도를 가질 수 있지만 초과하지는 않습니다.

ACA는 또한 적절한 자격을 갖춘 사람들에게 최대 지출 한도를 낮추는 건강 보험 보조금을 만들었으며 이는 2018 년에도 계속 적용될 것입니다.

보조금 및 대부분의 ACA 소비자 보호는 2014 년 1 월 1 일에 시작되었습니다. 그러나 일부 대규모 그룹 건강 보험은 2015 년 1 월 1 일 이후 시작되는 계획 연도까지 준수 할 필요가 없었습니다 (의료 및 처방 보험을 별도로 관리하는 경우, 그들은 2014 년에 별도의 지급 제한을 허용했다). 그리고 조공 계획은 ACA의 모든 규칙을 준수 할 필요가 없으므로 가입자가 직접 최대 한도에 관한 기존 규칙을 계속 사용할 수 있습니다. 여전히 존재할 수있는 주에서, grandmothered 계획은 또한 ACA 이전의 최대 금액을 계속 사용할 수 있지만 grandmothered 계획은 2018 년 말까지 종료되어야합니다.

나 자신을 어떻게 보호합니까?

소비자 보호 장치가 갖추어져 있기 때문에 자만에 빠지지 마십시오. 최대 본인 부담금을 지불 한 후에도 지불해야 할 비용이 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 건강 계획이 의학적으로 필요하지 않다고 결정한 것들.
• 네트워크 외부 의료 서비스를위한 잔액 청구 및 비용 분담.
• 성형 수술과 같은 건강 보험에서 다루지 않는 것들.
• 필수 건강 혜택으로 간주되지 않는 것들에 대한 비용 분담. 이러한 필수적이지 않은 혜택은 귀하의 건강 플랜이 제공 할 필요가 없지만 선택하는 추가 혜택입니다.
• 귀하의 건강 보험료.

각 건강 보험은 혜택 요약서 또는 요약서 플랜 설명을 제공합니다. 여기에는 본인 부담 한도 란 무엇인지, 또한 적립금과 적립금에 대해 자세히 설명되어 있습니다. 공개 등록시 또는 건강 보험을 구입할 때 플랜을 비교할 때이 점을 기록하십시오. 건강 보험에 전화해서 물어볼 수도 있습니다.

건강 보험 회사가 법률 범위 내에서 행동하고 정책 조항을 명확하게 설명하는 한 위험을 제한하려는 것은 비 윤리적입니다. 부담은 계속되고있다. 당신 건강 계획의 규칙을 완전히 이해했는지 확인하십시오. 당신은 당신이 적절하게 예산을 세우고 최악의 시나리오를 대비하여 비상 계획을 세울 수 있도록 매년 얼마나 많은 돈을 벌 수 있는지 이해해야합니다.

AHCA는 어떻게 규칙을 변경합니까?

미국 건강 관리법 (AHCA)은 5 월 초에 하원을 통과했습니다. 상원은 자체 버전을 작성하고 있지만 청문회 나 공개 토론을하지 않았으므로 보유 할 집 버전의 양을 모릅니다.

그러나 하원 법안은 ACA의 자기 부담 한도를 유지하고 있습니다. 그러나 주정부가 필수 건강 혜택으로 간주되는 것을 재정의 할 수있는 권리 포기를 추구 할 수도 있습니다. ACA의 본인 부담 한도는 필수 건강 혜택에만 적용됩니다. 따라서 주정부가 건강 보험사가 출산을 커버하지 않는 개별 시장 계획을 제공 할 수 있도록 허용한다면 (필수 건강 혜택을 재정의하고 목록에 출산 보육을 포함하지 않음으로써), 출산 보육 비용은 완전하게 배제됩니다. 새로운 부모를위한 주머니에 넣을 수 있으며, 보험 플랜의 본인 부담 한도액에는 포함되지 않습니다.

상원은 주정부가 필수적인 건강상의 혜택을 재정의 할 수 있도록하는 조항을 유지할 수도 있고지지 않을 수도 있지만, 그렇게 할 경우 최대 자기 부담 비용에 대한 ACA의 상한선이 제공하는 보호를 약화시킬 수 있습니다.