계층화 된 네트워크 건강 보험
차례:
김경수, "남부내륙철도 정부사업으로 추진"...경제성이 관건 [MBC경남 뉴스데스크] 180708 (구월 2024)
우리 중 대부분은 사립 건강 보험에 제공자 네트워크가 있다는 생각에 익숙합니다. 보험 회사는 특정 의사 및 병원과의 계약을 협상하여 공급자 네트워크를 만들고 보험 계약자는 일반적으로 네트워크 내 제공자 (Medicaid 및 Medicare와 같은 공공 계획에 참여한 제공자가 있으며 대부분의 의료 제공자는 Medicare에 참여하지만 많은 사람들이 메디 케이드를 받아들입니다. 대부분의 의사들이 메디 케이드를 복용합니다).
PPO는 일반적으로 환자가 네트워크 외부의 제공 업체를 볼 수 있도록하지만, 최대 본인 부담금은 네트워크 내 치료를 위해 설정된 제한보다 높을 수 있습니다. PPO는 일반적으로 네트워크 외부에서받은 진료에 대한 최대 본인 부담금의 두 배입니다.하지만 PPO가 네트워크 외부 의료에 대해 무제한 최대 본인 부담을 가질 수도 있습니다 (즉,, 비용의 일부에 대해 얼마를 지불해야하는지에 대한 상한선이 없을 수 있습니다.
HMO 및 EPO는 일반적으로 환자가 네트워크 내 제공 업체를 사용해야하며 비상 사태가 아니면 네트워크 외부 의료 서비스를 전혀 제공하지 않습니다.
계층화 된 네트워크
Horizon Blue Cross Blue Shield가 뉴저지에서 계층 형 네트워크 Omnia 계획을 출시했을 때 계층화 된 네트워크는 2015 년 가을에 전국적인 주목을 받았습니다. 일리노이 주 링컨 헬스 랜드 (ACA에서 만든 CO-OP)는 또한 계층화 된 네트워크를 사용하며 다른 많은 분야의 개인 및 그룹 시장에서 사용할 수 있습니다.
근본적으로, 계층화 된 네트워크는 건강 보험 사업자가 전체 네트워크를 상대적으로 크게 유지하면서 대부분의 구성원을 훨씬 작은 규모의 네트워크로 효율적으로 제한하지만, 선택은 회원에게 달려 있습니다.
계층화 된 네트워크를 사용하는 회원은 최상위 네트워크 계층의 공급자를 볼 때 낮은 본인 부담 비용을 지불합니다. 그들은 하위 네트워크 계층의 공급자를 자유롭게 볼 수 있지만 필요하다면 자비로 지불해야합니다.
환자가 네트워크에 있지만 최상위 계층에 있지 않은 제공 업체를보기로 선택한 경우 ACA의 본인 부담액 한도가 여전히 적용됩니다.공급자가 계획의 네트워크에있는 한, 연중 필수 건강 혜택 비용은 ACA가 정한 한도를 초과하지 않을 것입니다 (2016 년, 한 개인은 6,850 달러, 가족은 13,700 달러, 2017 년, 1 인당 7,150 달러, 가족 1 인당 14,300 달러).
그리고이 계획은 네트워크 최상위 계층의 서비스 제공 업체들에게 동일한 최대 본인 부담을 부과 할 수 있습니다 (뉴저지의 Horizon Blue Cross Blue Shield의 사례 - 환자가 1 단계 또는 2 단계 제공자를 사용하는지, 연간 최대 본인 부담은 여전히 동일합니다.)
그러나 최고급 의료 서비스 제공자를 선택한 환자는 진료를받을 때마다 자기 부담 비용을 적게 지불하게됩니다 (예를 들어 $ 30 대신에 의사에게 진찰을받는 경우 $ 15의 가입자 부담금 또는 의사의 진찰을받는 대신 copay가 필요함). 공제액 및 공동 보험료를 지불하거나 공제액 2,500 달러 대신 공제액 없음). 일년 중 최대 본인 부담금을 충족시키지 못하는 환자의 경우 의사와 병원을 네트워크의 최상위 계층에 사용하는 데 상당한 인센티브가 있습니다.
계층화 된 네트워크가 새로운 것은 아닙니다.
계층화 된 네트워크는 새로운 것이 아니며 ACA를 선행하며 오랜 기간 동안 비용 상승을 막기 위해 건강 계획에서 사용 된 전략 중 하나였습니다. Horizon BCBS의 Omnia 계획은 계층화 된 네트워크를 사용하지 않는 2015 년 Horizon 계획보다 약 15 % 저렴합니다. 당연히 계층화 된 네트워크 계획에 대한 낮은 프리미엄은 소비자와 고용주에게 매력적입니다.
계층 결정
건강 보험사는 다양한 메트릭스를 사용하여 어떤 의사와 병원이 어느 단계에 있는지 결정할 수 있습니다. 일반적으로 품질 및 비용 효율성 등급이 사용되지만 최상위 서비스 제공 업체는 건강 보험사로부터 낮은 상환 비율을 받아들이는 데 동의합니다. 무역에서 톱 티어 공급자로서 환자 수가 증가 할 가능성이 거의 확실합니다.
그러나 통신 회사가 어떤 의사와 병원이 탐낼 상위 계층에서 끝날지 결정하기 위해 어떤 측정 항목을 사용하는지 명확하지 않은 경우 논란이있을 수 있습니다. 뉴저지에서는 국회 의원들이 참여했으며, 계층 적 네트워크와 투명성 문제를 해결하기 위해 여러 가지 법안이 도입되었습니다. 주립 병원의 절반은 Horizon BCBS의 Omnia 네트워크 설계에 따라 2 단계 (즉, 선호하지 않는 계층)로 끝났으며 이해하기 어려운 것입니다.
의원 및 소비자 옹호론자들은 비 우선 순위 계층의 병원들이 환자 부담을 줄임으로써 재정적 손실을 겪을 수 있다고 우려하고있다 (환자는 낮은 자기 부담 비용을 이용하기 위해 1 군 병원을 선택할 것이기 때문에) 그로 인해 2 층 병원 근처에 사는 소비자를 해칠 수 있습니다. 특히 해당 병원이 저소득층 및 보험이없는 환자를 많이 볼 수있는 "안전망"병원 일 때 특히 그렇습니다.
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