전자 건강 기록에 복사 붙여 넣기의 함정

복사 - 붙여 넣기는 모든 전자 문서 시스템 사용자가 사용할 수있는 가장 유용한 기능 중 하나입니다. 임상의는 건강 관련 경험의 세부 사항을 문서화하기 위해 전자 건강 기록 (EHR)을 사용합니다. 이러한 세부 사항에는 환자가보고하는 증상, 신체 검사, 검사 결과, 진단, 평가 및 치료 계획이 포함됩니다. 환자의 문제가 반복적이거나 만성적 일 때 임상가는 동일한 문제에 대한 업데이트를 반복적으로 문서화해야합니다.

효율성을 높이기 위해 임상의는 복사 - 붙여 넣기를 사용하여 문서의 일부를 한 레코드에서 다른 레코드로 가져올 수 있습니다.

복사 - 붙여 넣기는 의사가 바쁜 의사에게 편리한 도구이지만 EHR에서 부정확하고 오해의 소지가 있으며 잠재적으로 위험한 오류를 유발할 수 있습니다. 플로우 시트에서 카피 - 페이스트 (copy-paste)와 카피 - 포워드 (copy-forward)를 사용하는 간호사들에 대한 우려가 제기 되었기 때문에 부정확하거나 시대에 뒤진 정보가 이월 될 수 있습니다. 이 기사는 부적절한 복사 - 붙여 넣기의 임상 적 함정에 초점을 맞출 것입니다.

환자 치료에 영향을 미치는 구식 정보

주된 문제는 환자의 현재 상태를 반영하도록 업데이트되지 않으면 정확했던 정보가 부정확해진다는 것입니다. 복사 붙여 넣기를 사용하면 정보를 전파하고 업데이트하는 것을 게을리하기가 너무 쉽습니다.

예를 들어, 병원 과정의 3 일째에 왼쪽 다리의 붓기가 발생하는 폐렴으로 입원 한 환자에 대한 다음 설명을 고려하십시오. 주치의는 다리의 팽창이 심부 정맥 혈전증 (혈병)으로 인한 것인지를 결정하기 위해 초음파를 주문합니다.의사의 기록 끝에있는 간단한 요약에는 환자의 폐렴 치료에 대한 설명과 다음 진술이 포함되어 있습니다.

"왼쪽 다리가 붓는다. 정맥 도플러 초음파가 주문되었습니다."

그날 늦게 의사는 초음파가 부정적임을 알게됩니다.

다음날, 시간을 절약하기 위해 복사 붙여 넣기 기능을 사용하고 전날과 동일한 요약문을 메모에 삽입합니다. 그러나 그녀는 초음파 결과로 음표를 업데이트하지 않습니다.

그녀는 정보를 업데이트하지 않았으므로 기록이 오래되어 부정확합니다. 초음파 상태가 "정렬"되어 있지만 초음파가 실제로 수행되어 결과를 알 수 있음을 나타냅니다.

수동으로 입력 된 EHR 메모가 적고 적음

시대에 뒤진 부정확 한 의료 기록은 특히 환자와 환자의 진행 상태를 최신 상태로 유지하기 위해 전문가 (컨설턴트와 같은)와 같은 다른 임상의가 환자의 안전에 영향을 미칠 수 있습니다. 부정확 한 정보가 EHR 및 기타 연결된 건강 정보 시스템의 환자 기록에 전파되면 오류 가능성이 배가됩니다.

이 문제는 입원 환자와 외래 환자 기록에서 발생할 수 있습니다. 클리블랜드에 소재한 Case Western Reserve University의 Daryl Thornton 조교수는 거주 의사가 작성한 중환자 실 (연수 중)의 메모 중 82 퍼센트, 주치의가 작성한 메모 (전체 교육받은 학생)의 74 퍼센트를 포함하는 연구를 주도했습니다 평가 및 계획이 포함 된 섹션에 최소한 20 %의 정보가 복사됩니다. 2017 년 8 월, 미국 의학 협회 (Journal of the American Medical Association, JAMA)에 학술지에 게재 된 연구 결과는 복사 및 붙여 넣기 데이터에 관한 상황이 현재까지도 우려되는 것으로 나타났습니다.

샌프란시스코 캘리포니아 대학의 연구원은 460 명의 임상의가 8 개월 동안 작성한 입원 진도 기록을 분석했다. 그들은 노트의 1/5 이하가 수동으로 입력되었다고 결론 지었다. 종종 의사가 항목을 복사하거나 가져 왔습니다. 거주자들은 의과 대학 학생들보다 더 자주 이러한 기술을 사용했으며, 전자는 수동으로 노트의 10 %를 조금 넘는 수준으로 입력했습니다.

복사 - 붙여 넣기의 또 다른 단점은 임상의가 진행 메모의 환자 상태를 분석, 요약 및 전달할 때 비판적 사고 기술을 사용하지 못하게한다는 것입니다. 복사 - 붙여 넣기 기능을 사용하면 진행 상태 메모가 불필요한 오래된 정보로 쉽게 부 풀릴 수 있으며 환자의 상태에 대한 가장 중요한 세부 정보는 가려집니다.

위험을 억제하는 모범 사례 권장 사항

미국 건강 정보 관리 협회 (American Health Information Management Association)는 " EHR에서 복사 / 붙여 넣기 기능을 사용하는 것은 조직 정책 및 절차, 사용자 교육 및 교육 참여 요건 및 지속적인 모니터링을 포함하는 강력한 기술 및 관리 제어가있는 경우에만 허용되어야합니다. ”

복사 - 붙여 넣기는 특정 상황에서 효율성을 높일 수 있지만, EHR에 오래된 문서, 부정확하고 불필요하게 긴 문서를 만들 수있는 잠재력에 비해 이점을 고려해야합니다.

환자의 안전과 음질을 높이기 위해 다양한 전략이 제안되었습니다. 예를 들어 현 병원 및 기관 정책에 따라 복사 및 가져온 콘텐츠를 명확하게 식별 할 수 있어야하며 원 저작자, 등록 시간 및 날짜가 명시되어야합니다. 또한 최종 저자는 서명 된 문서의 모든 내용에 대해 책임을진다는 사실을 알고 있어야합니다. 이는 임상의가 자신의 노트를 세 심하게 업데이트하고 검토하도록 장려해야합니다. 많은 대형 의료 기관에서는 학생이 메모를 복사하는 것을 금지하거나 제한합니다.

일반적으로 사려 깊고 측정 된 접근 방식이 선호되어 직원 교육과 메모를주의 깊게 모니터링해야합니다.

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