오피오이드 및 관절염 환자를위한 CDC 가이드 라인

2016 년 3 월, 질병 통제 예방 센터 (CDC)는 적극적인 암 치료, 완화 치료 및 폐병 치료 외의 만성 통증에 대한 아편 제를 처방하기위한 지침을 발표했습니다. 90+ 페이지 보고서는 대부분의 환자가 소화하거나 소화하기를 원하는 것 이상의 것일 수 있습니다.

헤드 라인은 많은 만성 통증 환자를 걱정하기에 충분했지만, 특히 통증 완화 및 삶의 질에 의존하는 약물은 불가능하지는 않더라도 구하기가 어려울 것이라는 결론에 이르렀습니다. 아래의 권장 사항을 요약하고 류마티스 전문의 인 Scott J. Zashin, M.D.가 관절염 환자에게 지침이 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 이해할 수 있도록 의견을 요청했습니다.

만성 통증에 대한 오피오이드 처방에 대한 CDC 가이드 라인

간단히 말해, 병이있는 환자는 위험과 관련하여 가장 큰 이익을 제공하는 치료를 받아야한다고 CDC는 말했습니다.장기간의 만성 통증 환자의 경우, "단기간 사용시 아편 유사 제제가 통증을 완화시킬 수 있지만 임상 증상에 대한 근거는 통증 완화가 유지되는지, 장기간의 오피오이드로 삶의 질이나 삶의 질이 향상되는지 만성 통증에 장기적인 오피오이드 사용으로 인한 통증 완화, 기능 및 삶의 질에 대한 이점은 불확실하지만 장기간의 오피오이드 사용과 관련된 위험은 더욱 분명하고 중요합니다. " 자, 더 깊이 파고 들자.

CDC는 12 가지 권고 사항을 3 가지 영역으로 분류하여 고려했다.

만성 통증에 대한 오피오이드의 개시 또는 지속 여부 결정

1 - 만성 통증에는 비 약물 치료와 비 오피오이드 약리 치료가 선호됩니다. 의사는 고통과 기능 모두에 대한 기대되는 이익이 환자에게 위험보다 중요 할 것으로 예상되는 경우에만 오피오이드 치료를 고려해야합니다. 아편 제를 사용하는 경우 적절하게 비 약리학 요법과 비 아편 약제 요법을 병용해야합니다.

만성 통증에 대한 오피오이드 치료를 시작하기 전에 의사는 통증과 기능에 대한 현실적인 목표를 포함하여 모든 환자에게 치료 목표를 세워야하며, 이익이 위험보다 중요하지 않은 경우 어떻게 중단해야하는지 고려해야합니다. 오피오이드 치료는 환자 안전에 대한 위험보다 중요한 통증과 기능의 임상 적으로 의미있는 개선이있는 경우에만 계속되어야합니다.

3 - 시작하기 전과 주기적으로 오피오이드 치료를하는 동안, 의사는 환자들에게 오피오이드 치료의 알려진 위험과 현실적인 이점, 그리고 치료 관리에 대한 환자 및 임상의의 책임을 논의해야합니다.

오피오이드 선택, 용량, 기간, 후속 조치 및 중단

만성 통증에 대한 오피오이드 치료를 시작할 때, 의사는 서방 형 / 장시간 (ER / LA) 오피오이드가 아닌 즉시 방출 형 오피오이드를 처방해야합니다.

오피오이드가 시작되면 의사는 가장 낮은 유효 용량을 처방해야합니다. 의사는 복용량에 관계없이 opioids를 처방 할 때주의를 기울여야하며, 매일 50 MMF 이상으로 증가하는 복용량을 고려할 때 개인적인 이익과 위험에 대한 증거를 신중하게 재평가해야하며, 복용량을 90 MME / day 이상으로 늘리지 않도록해야합니다. 복용량을 90 MME / day 이상으로 적정하는 결정을 신중히 정당화하십시오.

장기간의 오피오이드 사용은 종종 급성 통증의 치료로 시작됩니다. 오피오이드가 급성 통증에 사용되는 경우, 의사는 즉각적인 방출 성 오피오이드의 최소 유효 투여 량을 처방해야하며 아편 유사 물질을 필요로 할 정도로 심각한 통증의 지속 기간에 필요한 것보다 더 많은 양을 처방해야합니다. 일반적으로 3 일 이내에는 충분하며 7 일 이상은 거의 필요하지 않습니다.

7 - 의사는 만성 통증에 대해 또는 복용량을 증가시키기 전에 오피오이드 치료를 시작한 후 1 ~ 4 주 이내에 환자에게 혜택과 피해 (손상, 상해 또는 부작용)를 평가해야합니다. 의사는 3 개월마다 환자와의 지속적인 치료의 편익과 해를 평가해야한다. 효과가 계속되는 오피오이드 치료의 해를 능가하지 않는다면 의사는 다른 치료법에 초점을 맞추고 환자들과 협력하여 오피오이드를 더 낮은 복용량으로 테이퍼하거나 아편이 점점 좁아 지거나 중단하도록해야합니다.

오피오이드 사용의 위험성 평가 및 피해 방지

8 - 시작하기 전과 주기적으로 오피오이드 치료를 계속하는 동안, 의사는 오피오이드 관련 위험에 대한 위험 요소를 평가해야합니다. 치료 계획 내에서, 과량 투여 과거력, 물질 사용 장애의 병력, 높은 오피오이드 투여 량 (≥50 MME / day)과 같은 오피오이드 과다 투여의 위험을 증가시키는 요인이 나올 록을 제공하는 것을 포함하여 위험을 완화시키는 전략을 포함해야한다. 동시 benzodiazepine 사용, 존재합니다.

의사는 주정부 처방약 모니터링 프로그램 (PDMP) 데이터를 사용하여 환자가 처방 된 약물 처방 기록을 검토하여 환자가 오피오이드 복용량을 받았는지 또는 과다 복용 위험이 높은 위험한 조합을 복용하는지 결정해야합니다. 의사는 만성 통증에 대한 오피오이드 치료를 시작할 때 그리고 모든 처방에서부터 3 개월마다 만성 통증에 대한 오피오이드 치료 동안 주기적으로 PDMP 데이터를 검토해야합니다.

만성 통증에 대한 오피오이드를 처방 할 때, 의사는 오피오이드 치료를 시작하기 전에 소변 약물 검사를 사용해야하며, 적어도 매년 처방 의약품 및 기타 처방 의약품 및 불법 약물을 평가하기 위해 소변 검사를 고려해야합니다.

의사는 가능할 때마다 아편 제 진통제와 벤조디아제핀을 동시에 처방하지 말아야한다.

의사는 오피오이드 사용 장애 환자에게 근거 기반 치료 (대개 행동 요법과 병행하여 buprenorphine 또는 methadone을 이용한 약물 보조 치료)를 제공하거나 준비해야합니다.

관절염 환자를위한 가이드 라인의 의미

의문: 오피오이드 처방에 대한 CDC 가이드 라인은 통증 증상이있는 새로운 환자에서 오피오이드 치료를 시작할시기에 초점을 맞추고있는 것으로 보입니다. 그것은 opioids 복용하기 전에 비 opioid 치료를 시도하는 것이 좋습니다?

자신 박사: 만성 통증에 대한 오피오이드를 처방하기 전에 비 - 오피오이드 치료를 시도 할 것을 권고한다. 통증 치료를위한 비 오피오이드 치료에는인지 행동 치료, 동반 질환 치료 (우울증 및 수면 무호흡증), 아세트 아미노펜, NSAIDs, 트리 실릭 항우울제, SNRI (예: Cymbalta duloxetine) 및 항 경련제 (Neurontin gabapentin과 같은)가 포함됩니다.오피오이드는 통증 조절이 필요할 때 관절염 환자에게 적합하며, 특정 유형의 관절염 또는 대안적인 통증 조절 요법에 대한 표준 치료는 도움이되지 않거나 금기입니다.의문: 이 가이드 라인은 오피오이드 치료의 이점과 위험을 평가하는 데 중점을 둡니다. 이는 위험 대비 이익에 대한 개별 환자 평가가 필요한 것임을 의미합니까?

자신 박사: 오피오이드로 환자의 통증을 시작하고 지속적으로 치료하기 위해서는 마약에 대한 필요성과 처방 된 진통제의 양을 개별적으로 평가하고 재평가해야합니다. 평가는 오피오이드 치료의 이점과 치료로 인한 부작용을 검토해야합니다. 지침은 의사가 처방 할 수있는 아편 유사 제제의 양을 제한하지 않지만 만성 통증을 가진 관절염 환자에게 적용될 만성 통증 치료 측면에서 다음 권장 사항을 제시합니다. 만성 통증:

• 최저 유효 복용량을 사용하십시오.
• 특히 용량이 하루 50 MME (모르핀 mg 당량) 이상이면 (예: 하이드로 코돈 50mg / 일)주의 깊게 위험이 위험보다 중요한지 평가하십시오.
• 90 MME / day 이상으로 복용량을 증가시키지 마십시오.

또한 환자들은 만성 통증에 대해 오피오이드를 시작한다면 의사가 1 개월 이내에 또는 오피오이드를 복용하는 모든 환자에게 최소 3 개월 이내에 환자를 사무실에서 다시 볼 필요가 있음을 이해해야합니다.

의문: 환자가 새로운 가이드 라인에 대해 이해해야 할 또 다른 사항은 무엇입니까?

자신 박사: 마약과 다른 통제 약물 (예: 벤조디아제핀)의 병용 요법이 합병증의 위험을 증가시킬 수 있으므로 다른 약물을 검사하기위한 소변 검사는 치료 전과 후속 방문에서 시행 할 수 있습니다. 생명을 위협 할 수있다.

결론

CDC는 전문가의 견해에 의해 해석되고 통보 된 가장 유용한 증거에 근거한 지침을 제공한다고 설명했다. 그러나 권장 사항을 알리는 임상 과학적 증거는 품질이 낮습니다. 미래의 가이드 라인 개발을 알리기 위해서는 중요한 증거 격차를 보완하기 위해 더 많은 연구가 필요합니다.

CDC에 따르면 "이 가이드 라인의 기초를 이루는 증거 리뷰는 장기간의 오피오이드 치료의 효과, 안전성 및 경제성에 대해 아직 많이 알지 못한다는 것을 명확하게 보여줍니다. 최근의 전문가 패널이 강조한 바와 같이 만성 통증의 치료에서 아편 유사 진통제의 역할에 대해 국립 보건원 (National Institutes of Health)이 후원 한 워크숍에서 "만성 통증에 대해 아편 제 사용에 관해서는 공급자가 필요로하는 모든 임상 결정에 대한 증거가 충분하지 않다"고 말했다.

CDC는 새로운 증거가 제공됨에 따라 가이드 라인을 재검토하여 가이드 라인의 업데이트를 보증 할 수있는 증거가 충분히 확보되지 않았을 때를 결정할 계획입니다. 이 연구가 수행 될 때까지 임상 진료 지침은 가능한 최선의 증거 및 전문가 의견을 토대로해야 할 것입니다.

이 특정 지침은 "만성 통증에 대한 오피오이드 치료의 위험과 이점에 대한 의사와 환자 간의 의사 소통을 개선하고, 통증 치료의 안전성과 효과를 개선하며, 오피오이드 사용 장애를 포함한 장기간의 오피오이드 치료와 관련된 위험을 감소시키기위한 것입니다, 과다 복용 및 사망 "이라고 CDC는 밝혔다. 또한 CDC는 "임상의 (즉, 의사)와 환자의 결과 (의도 한 것과 의도하지 않은 것 모두에 대한 권고의 영향을 확인하고 미래의 업데이트가 보증 될 때이를 개정하기위한 지침을 평가하는 데 전념했다"고 명시했다.

궁극적 인 결론: 오피오이드 치료의 안전한 사용을 개선하고 부적절한 사용 사례를 확인하기위한 가이드 라인을 제시했습니다. 적절한 환자 집단에서 아편 계 요법을 배제하려는 노력이 전반적이지 않습니다.

만성 통증에 오피오이드를 복용하는 경우, 개별 사례의 이점과 위험에 대해 의사와 상담하십시오. 과거에이 토론을 했더라도, 다시하고 정기적으로 해보십시오. 고통은 정적 엔티티가 아니며 악화되고 나아질 수 있습니다. 오피오이드와 통증에 대한 의사 소통은 의사와 환자의 책임입니다.