UB-04 청구 청구서 개요

UB-04 균일 청구서는 모든 기관 공급자가 의료 및 정신 건강 청구서 청구에 사용할 수있는 표준 청구서입니다. 흰색 표준 용지에 빨간색 잉크로 인쇄되었습니다. 메디 케어 및 메디 케이드 센터 (CMS)에서 개발되었지만이 양식은 모든 보험 회사에서 사용하는 표준 양식이되었습니다.

National Uniform Billing Committee와 American Hospital Association은 공식 UB-04 전자 데이터 세트의 사양을 설계하고 수정합니다. 그들은 UB-04 매뉴얼을 출판합니다.

누가 UB-04를 사용하여 청구서를 청구 할 수 있습니까?

모든 기관의 의료 제공자는 의료 청구서 청구에 UB-04를 사용할 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 커뮤니티 정신 건강 센터
• 포괄적 인 외래 환자 재활 시설
• 중요 접근 병원
• 말기 신장 질환 시설
• 연방 자격을 갖춘 보건 센터
• 조직 적합성 실험실
• 가정 보건 기관
• 호스피스
• 병원
• 인도 건강 서비스 시설
• 장기 조달 기관
• 외래 환자 물리 치료 서비스
• 직업 치료 서비스
• 언어 병리학 서비스
• 종교 비 의료 보건 기관
• 농촌 진료소
• 숙련 된 간호 시설

UB-04 준비를위한 팁

양식을 정확하고 완전하게 작성하려면 다음을 수행하십시오.

• 각 보험사와상의하여 필요한 데이터가 무엇인지 확인하십시오.
• 모든 데이터가 올 Y 른 필드에 올 Y 르게 입력되었는지 확인하십시오.
• 보험 카드에 표시된대로 환자 이름을 포함한 보험 정보를 입력하십시오.
• 필요한 경우 수정자를 사용하여 올바른 진단 코드 (ICD-9 또는 ICD-10) 및 프로 시저 코드 (CPT / HCPCS)를 사용하십시오.
• 서비스 시설 위치 필드에는 실제 주소 만 사용하십시오.
• 표시된 경우 NPI (National Provider Identifier) ​​정보를 포함하십시오.

보다 자세한 지침은 www.cms.gov 또는 www.nubc.org에서 찾을 수 있습니다.

UB-04의 분야

UB-04에는 81 개의 필드 또는 라인이 있습니다. 양식 로케이터 또는 "FL"이라고합니다. 각 양식 로케이터는 고유 한 목적을 가지고 있습니다.

• 양식 로케이터 1: 청구서 수신자 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호, 전화 번호, 팩스 번호 및 국가 번호
• 양식 로케이터 2: 청구서 수신자의 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 ID가 필드 1과 다른 경우
• 양식 로케이터 3: 환자 관리 번호 및 해당 의료 기록 번호
• 양식 로케이터 4: 청구서 유형 (TOB). 이것은 전국 균일 청구위원회 (National Uniform Billing Committee) 지침에 따라 0으로 시작하는 4 자리 코드입니다.
• 양식 로케이터 5: 시설에 대한 연방 세금 번호
• 양식 로케이터 6: MMDDYY (월, 일, 년) 형식으로 청구 범위에서 다루는 서비스의 날짜와 시간을 통한 진술.
• 양식 로케이터 7: 사용하지 않음
• 양식 로케이터 8: 라스트, 우선, MI 포맷의 환자 이름
• 양식 로케이터 9: 환자 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 국가 번호
• 양식 로케이터 10: MMDDCCYY (월, 일, 세기, 년) 형식의 환자 생년월일
• 양식 로케이터 11: 환자의 성 (M, F 또는 U)
• 양식 로케이터 12: MMDDCCYY 형식의 입학 날짜
• 양식 로케이터 13: 00 시부 터 자정 23 시까 지 2 자리 코드를 사용하여 입장하는 시간.

• 양식 로케이터 14: 방문 유형: 응급 환자 1 명, 긴급 환자 2 명, 선택 항목 3 명, 신생아 환자 4 명, 외상 환자 5 명, 정보가없는 경우 9 명.
• 양식 로케이터 15: 원산지 (입국 원)
• 양식 로케이터 16: 13시 방향과 같은 형식으로 방전하십시오.
• 양식 로케이터 17: NUBC 설명서의 2 자리 코드를 사용하여 방전 상태.
• 양식 로케이터 18-28: NUBC 설명서의 두 자리 코드를 사용하여 최대 11 회까지의 조건 코드.
• 양식 로케이터 29: 2 자리 상태 코드를 사용하는 사고 상태 (해당되는 경우)
• 양식 로케이터 30: 사용하지 않음
• 서식 찾기 31-34 코드에 대한 NUBC 설명서를 사용하여 발생 코드 및 날짜
• 양식 로케이터 35-36: MMDDYY 형식의 발생 간격 코드 및 날짜
• 양식 로케이터 37: 사용하지 않음
• 양식 로케이터 38: 책임자 이름 및 주소
• 양식 로케이터 39-41: NUBC 매뉴얼에서 특수 상황에 대한 값 코드 및 금액
• 양식 로케이터 42: NUBC 매뉴얼의 수익 코드
• 양식 로케이터 43: 수익 코드 설명, 임상 시험기구 면제 (IDE) 번호 또는 메디 케이드 의약품 환급 NDC (국가 약품 코드)

• 양식 로케이터 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), 숙박 요금, HIPPS (건강 보험 장래 지불 시스템) 요금 코드
• 양식 로케이터 45: 서비스 날짜
• 양식 로케이터 46: 서비스 단위
• 양식 로케이터 47: 총 청구액
• 양식 로케이터 48: 비 커버 요금
• 양식 로케이터 49: Page_of_ 및 생성 날짜
• 양식 로케이터 50: 지급 인 신원 확인 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 51: 건강 계획 ID (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 52: 정보 공개 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 53: 이익 배분 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 54: 선급금 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 55: 예상 금액 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 56: 대금 청구 공급자 국가 공급자 식별자 (NPI)
• 양식 로케이터 57: 기타 공급자 ID (a) 주, (b) 보조 및 (c) 고등학생
• 양식 로케이터 58: 피보험자의 이름 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 59: 환자의 관계 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 60 ​​: 피보험자의 고유 ID (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 61: 보험 그룹 이름 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 62: 보험 그룹 번호 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 63: 치료 승인 코드 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
• 양식 로케이터 64: 내부 통제 번호라고도하는 문서 관리 번호 (a) 기본, (b) 보조 및 (c) 제 3 차
• 양식 로케이터 65: 피보험자의 고용주 이름 (a) 초등부, (b) 중고등 부, (c) 고등학생
• 양식 로케이터 66: 진단 코드 (ICD)
• 양식 로케이터 67: 주요 진단 코드, 기타 진단 및 입원 (POA) 표시기
• 양식 로케이터 68: 사용하지 않음
• 양식 로케이터 69: 진단 코드 허용
• 양식 로케이터 70: 방문 코드의 환자 이유
• 양식 로케이터 71: 유망 지불 시스템 (PPS) 코드
• 양식 로케이터 72: 부상 코드 및 POA 표시기의 외부 원인
• 양식 로케이터 73: 사용하지 않음
• 양식 로케이터 74: 기타 절차 코드 및 날짜
• 양식 로케이터 75: 사용하지 않음
• 양식 로케이터 76: NPI, ID, 한정자, 성 및 이름에 참여
• 양식 로케이터 77: 운영 의사 NPI, ID, 한정어 및 성 및 이름
• 양식 로케이터 78: 다른 공급자 NPI, ID, 한정어 및 성 및 이름
• 양식 로케이터 79: 다른 공급자 NPI, ID, 한정어 및 성 및 이름
• 양식 로케이터 80: 비고
• 양식 로케이터 81: 분류 코드 및 한정어