새로 진단 된 전립선 암에 대한 최상의 치료법

잘 설계된 비교 연구가 없기 때문에, 전립선 암 치료 선택은 논쟁의 여지가 많습니다.그러나 2016 년 10 월 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디신 (New England Journal of Medicine)에 발표 된 2 건의 획기적인 기사는 1,643 명의 대담한 자원 봉사자가 수술, 방사선 또는 활동 치료를 받도록 무작위로 배정 된 10 년 결과를보고했다. 감시.

첫 번째 연구는 10 년 생존 결과를 비교 한 반면 두 번째 연구는 삶의 질적 결과를 비교하기 위해 설문지를 사용했습니다. 먼저, 생존 문제에 대해 논의 할 것입니다. 그럼 우리는 삶의 질적 함의에 대해 토론 할 것입니다.

연구 설계의 중요성

치료 자체를 선택하기보다는 무작위 배정 된 치료에 참여할 자원 봉사자를 찾는 것이 어렵습니다. 이것이이 유형의 연구가 발표 된 것은 놀랄 일이 아닙니다. 그럼에도 불구하고 무작위 배정은 세 그룹의 환자 모두가 동등하게 건강하며 동등한 유형의 전립선 암을 확보하는 데 필수적입니다. 그룹 간 동등성을 보장하지 않으면 연구 결과가 신뢰할 수 없습니다.

연구와의 비교

무작위 연구의 주된 가치는 새로 진단받은 암 환자가 세 가지 가장 일반적인 치료 방법을 비교하는 정확한 정보를 얻을 수 있다는 것입니다. 그러나 정확한 비교를 위해서는 환자의 프로파일이 연구에 참여한 환자와 유사해야합니다. 그럼, 연구 참가자의 프로필을 검토합시다. 평균 연령은 62 세 였고 평균 PSA는 4.6이었다. 남성의 4 분의 1은 의사가 손가락으로 전립선에 결절을 느낄 수있었습니다. 10 명 중 9 명이 10 점 미만의 PSA 수치를 보였습니다 (10 점에서 20 점 사이의 PSA 수치를 가진 소수의 환자가 있었음에도 불구하고). 남성의 4 분의 3은 Gleason 3 + 3 = 6이었고, 5 분의 1은 Gleason 7이었고, 50 명 중 1 명은 Gleason 점수가 8에서 10이었다.

능동적 인 감시로 모니터링

"암"이라고 불리는 것을 모니터링하는 것은 환자와 의사 모두에게 좋지 않습니다. 그것은 상당히 새로운 아이디어이며 방법론은 여전히 ​​진화하고 있습니다. 이 연구의 모니터링 방법은 거의 전적으로 공익 광고에만 의존했습니다. 추적 관찰 생검이나 다중 매개 자기 공명 영상을 이용한 영상의 사용은 오늘날의 표준으로는보기 드문 것이 권장되지 않았습니다. 연구 10 년 동안 감시 집단에 속한 남성의 거의 절반이 비정상적인 수술이나 방사선 치료를 받았다. 적극적인 감시의 기본 철학은 남성을 면밀히 관찰하고 암이 자라면 암이 퍼지기 전에 치료 치료를 적용하는 것입니다.

생존에 대한 치료의 영향

이 연구의 기본 설계는 한 가지 질문에 대답하는 것이 었습니다. 활착. 사람들이 처음 암에 걸렸다는 소식을 듣게되면, 대부분이 조기 사망을 피하는 방법에 대한 생각으로 소비됩니다. 생존이 최우선이라면,이 연구는 치료 접근법은 아무런 효과가 없다.. 세 그룹 모두에서 결과가 동일했습니다. 처음 10 년간 남자의 1 % (총 17 명의 남성)만이 전립선 암으로 사망했습니다. 글리슨 7 및 / 또는 촉지할만한 결절을 가진 남성이 연구에서 제외 된 경우 결과가 어떠했는지를 고려해 보면이 수치가 훨씬 낮습니다. 처음 10 년 동안 Gleason 6 및 정상 직장 검사 (6 명의 남성은 세 그룹 전체에 균등하게 분배 됨) 남성에서만 6 명이 사망했습니다. 적어도 처음 10 년 동안 사망에 대한 치료의 영향은 부적절한 것처럼 보입니다.

전이는 어떨까요?

그러나 10 년 후에는 어떨까요? 이것은 70 세를 밀어 붙이는 남성들에게 최우선 순위가되는 질문이 아닙니다. 80 대 남자들은 무관심한 원인으로 사망 할 확률이 더 큽니다. 그러나 그것은 50 대 남자들에게 확실히 관련있는 질문입니다. 이 연구는 즉각적인 수술이나 방사선에 비해 감시중인 남성 그룹에 대한 전이가 발생할 위험이 약간 높다는보고입니다. 특히, 수술을받은 13 명과 방사선을 앓은 16 명의 남성 29 명만이 10 년 후에 전이를했습니다. 감시당한 33 명의 남성이 전이했다. 즉각적인 수술이나 방사선에 비해 감시로 전이 위험이 3 % 높습니다. 아주 큰 차이는 아니지만 확실히 3 퍼센트의 불행한 사람 중 하나라면 필연적입니다.

생존에 대한 전이의 영향

전이를 일으키는 남성의 50 % 이상이 결국 전립선 암으로 사망 할 것이기 때문에이 연구에 따르면 적극적인 감시로 치료받는 남성의 경우 사망률이 1 ~ 2 % 정도 더 높을 것으로 보인다. 즉각적인 수술이나 방사선 치료를받는 남성에 비해 진단 후 10-20 년 후에 발생합니다. 그러나이 사실은 사용 된 감시 기법이 현대 표준에 부적합하다는 점을 감안할 때 주요한 소금물을 사용해야합니다. 위에서 언급 한 것처럼, 남성들은 공익 광고 (PSA)에서만 시청되었습니다. 그들은 다중 매개 자기 공명 영상 검사를 정기적으로 스캔하지 않았으며 예정된 기준에 따라 무작위로 생검을 실시한 적이 없습니다. 이 환자들은 스스로 스스로를 지키기 위해 거의 떠났습니다. 이러한 무시 무시한 수준의 방치를 고려할 때, 단지 3 %의 증가 된 전이율은 실제로는 다소 낮아 보인다.

감시 기술이 대폭 개선되었습니다.

이 연구에서보고 된 높은 전이 속도가 있다고 믿을만한 다른 이유가 있습니다 과대 평가하다 능동적 감시의 위험. 이 연구에 입학 한 남성들의 프로파일은 다음과 같다. 전형적인 것이 아니다 능동적 인 감시에 일반적으로 권장되는 남성 유형의 이 연구에 참여한 남성의 4 분의 1 이상이 글리슨 점수가 7 점 이상이었고, 전립선의 디지털 직장 검사에서 발견 된 만져서 알 수있는 결절이 발견되었습니다.이것은 모니터링을 위해 일반적으로 권고되는 것보다 훨씬 더 공격적인 유형의 암 프로파일입니다.

수술이나 방사선 기술 향상?

우리가 생존에 대한 논의를 떠나고 삶의 질에 대한 토론으로 넘어 가기 전에, 나는 한 가지 더 지켜봐야 할 관찰을 가지고 있습니다. 나는 PSA 모니터링만으로는 부적절하다고 생각하여 연구 방법론을 비판했다. 그러나 수술이나 방사선 기술은 어떨까요? 이 연구에서 남성이받은 것과 비교하여 2016 기술을 사용하여 더 높은 치료율을 기대합니까? 짧은 대답은 '아니오'입니다. 로봇 수술에 대한 연구가 더 빠른 치유를보고하지만 치유율과 성 및 비뇨기 회복율은 개선되지 않았습니다. 외부 빔 조사와 관련하여 현대 IMRT의 치료율 및 부작용은 같은 범위에 있습니다.

생존이 같으면 삶의 질이 중요합니다.

능동적 인 감시의 추구는 삶의 질 관점에서 해석 될 때에 만 의미가 있습니다. 치유 치료를 피할 수있는 유일한 이유는 정상적인 성기능과 비뇨기 기능이 심각하게 손상 될 것이라는 기초가되는 우려 때문입니다. 치료에 부작용이 없다면 모든 사람이 치료를받을 수 있습니다. 사람들은 자신의 삶을 살면서 정기적 인 PSA 점검을 넘어서는 모니터링을 잊을 수 있습니다. 그러나 가장 일반적인 치료와 관련된 문제, 즉 성 불능과 요실금의 위험을 다루겠습니다.

치료 전후의 설문지

삶의 질을 평가하는 동반자 연구에서 모든 참가자는 치료 전, 치료 후 6 개월과 12 개월, 그리고 그 후 매년 성적 기능과 요로 조절에 대해 질문을 받았다. 이 비교에서 수술은 삶의 질 관점에서 최악의 옵션으로 쉽게 확인되었습니다. 치료에 앞서, 남성 중 1 퍼센트 만이 요실금을 앓고 흡수 패드가 필요했습니다. 그러나 수술 6 개월 후 46 %로 증가했으며 6 년 후 천천히 17 %로 향상되었습니다. 반면 방사선 치료를받은 지 6 년 후, 남성 중 4 %만이 패드를 착용해야했습니다. 감시중인 남성의 8 %는 패드가 필요했습니다 (능동적 인 감시를받는 남성의 50 % 가까이가 수술이나 방사선을 지연 시켰음을 기억하십시오).

성적 기능에 대한 치료의 영향

성적 기능 / 영향에 대한 연구 결과를 전달하는 가장 간결한 방법은 연구에서 직접 인용 한 것입니다:

"기준선에서 남성의 67 %는 성교를 위해 충분한 발기를 보였으 나 6 개월 동안 활성 모니터링 그룹에서 52 %, 방사선 그룹에서 22 %, 수술 그룹에서 12 %로 떨어졌습니다. 모든 시점에서 수술 그룹에서 발기 기능이 여전히 악화되었으며, 3 년 후 21 %로 회복되었지만 6 년 후이 비율은 다시 17 %로 감소했습니다. 방사선 치료 그룹의 6 년간의 사망률은 27 %였다. 능동 모니터링 그룹의 비율은 3 년에 41 %, 6 년에 30 %였다.

이 상대적으로 나이 든 남성의 성기능에 피할 수없는 감소가있을 것이지만 결과는 여전히 수술이 방사선 또는 능동적 인 감시보다 훨씬 더 부정적인 영향을 준다는 것을 보여줍니다. 이 연구에서 지적한 바와 같이,이 연령 그룹에 속한 남성의 3 분의 1은 치료 전에 이미 발기 부전이 있습니다. 이전에는 무능력한 남성이 방사선으로 더 무력화 될 수 없었고 다른 심각한 부작용이 드물었 기 때문에 기존의 발기 부전이있는 남성의 하위 집단에서 방사선을 피할 동기가 거의없는 것처럼 보입니다.

이 두 가지 랜드 마크 연구의 결론

첫째, 능동적 인 감시가있는 생존율은 즉각적인 수술이나 방사선 치료로 10 년 간 동등합니다. 안전성과 생존율을 10 년 이상으로 유지하기 위해서는 능동적 인 감시를 고려하는 남성들은 기저선에서 다중 파라 메트릭 MRI를 사용하는 글리슨 학년 질환 7 세 이상을 배제해야한다. 둘째, 방사선으로 인한 생존율은 수술과 동등하지만, 비뇨기 및 부작용이 훨씬 적습니다. 성적 부작용 이외에도 방사선은 매우 잘 견딜 수 있습니다. 치료가 필요하다고 생각되면 방사선은 수술보다 전립선 암을 치료하는 훨씬 더 좋은 방법입니다.