연례 및 평생 혜택 최대치에 대한 금지 규정
차례:
한국어로 안내되는 새의료보험 가입및 중요한 정보에 대해 알아보세요 (구월 2024)
Affordable Care Act의 소비자 보호 중 하나는 연례 및 평생 급여 최대치를 금지하는 것입니다. 조부모 플랜의 평생 이익 혜택은 더 이상 허용되지 않습니다. 평생 제한 급여 한도는 조화 된 개별 계획에는 적용되지만 그룹 계획에는 적용되지 않습니다.
즉, 평생 혜택 혜택이없는 $ 300,000의 건강 보험으로 암 치료가 필요한 소비자가 더 이상 위험에 처하지 않음을 의미합니다. 만성적이고 복잡한 의료 환경을 가진 사람들은 그들의 의료비가 일정 기준치에 도달 할 때 더 이상 계획에서 벗어날 위험이 없습니다.
그러나 이해해야 할 중요한 몇 가지주의 사항이 있습니다.
필수 건강 혜택
ACA가 작성되었을 때 국회의원은 필수적인 것으로 간주되는 10 가지 유형의 보살핌이 있다고 결정했습니다. 2014 년 1 월 이후의 모든 개인 및 소그룹 계획에는 반드시 보험 혜택이 포함되어야합니다 (소아과 치과 진료는 필수 건강 혜택 중 하나이지만 소아과 치과 진료 범위는 다릅니다).
평생 제한 및 연간 혜택 최대치는 필수 건강 혜택에만 적용됩니다. 물론 범주 중 일부는 매우 광범위하기 때문에 (예: 외래 진료는 필수 건강 혜택 중 하나이며 입원 치료는 또 다른 것임) 필수 의료 혜택의 우산 아래 모든 의학적으로 필요한 진료가 제공됩니다.
그러나 예를 들어, 성인 치과 서비스는 ACA 하에서 필수 건강 혜택으로 간주되지 않습니다.임베디드 성인 치과 보험이 포함 된 건강 보험을 찾는 것은 매우 드물지만 존재합니다. 그러나 이러한 계획은 성인 치과 서비스의 연간 및 평생 혜택에 대한 상한선을 정할 수 있습니다. 그 혜택은 필수적인 건강상의 이점이 아니기 때문입니다.
네트워크 문제
ACA의 평생 및 연차 혜택 한도에 대한 금지는 네트워크 내 및 네트워크 외부 의료 모두에 적용됩니다. 그러나 의료 보험은 네트워크 외부 의료를 지원할 의무가 없습니다. 그러나 그들은 연례 또는 평생 급여에 달러 한도를 부과 할 수 없습니다.
HMO는 일반적으로 플랜의 서비스 지역 외부에서 발생하는 비상 사태 또는 가장 가까운 비상 시설이 HMO의 네트워크에 속하지 않는 경우를 제외하고는 네트워크 내 제공 업체로부터받은 진료만을 커버합니다. 그러나 HMO 네트워크 외부에서받은 비 응급 치료의 경우 환자는 일반적으로 전체 청구서에 대한 책임을집니다.
PPO 계획은 일반적으로 네트워크 외부 치료를 다루지 만, 환자에 대한 최대 공제액 한도 및 최대 공제액 한도가 적용됩니다. ACA가 2016 년에 지불해야하는 비용은 6,850 달러이며 네트워크 내 치료에만 적용됩니다. 네트워크를 벗어나거나 실수로 비 네트워크 공급자를 사용하기로 결정한 환자는 훨씬 높은 자기 부담 비용으로 끝날 수 있습니다. 또한 PPO 계획이 계획의 네트워크 외부에서받은 치료에 대해 자비를 무제한으로 제공하는 것이 일반적입니다. 그러나이 계획이 필수 건강 혜택에 대해 네트워크를 벗어난 의료 서비스를 제공하는 경우 평생 또는 연간 혜택 최대치를 부과 할 수 없습니다.
혜택 뚜껑과 주머니 밖 뚜껑의 구분을 이해하는 것이 중요합니다. 보험금 한도는 보험 회사가 지불 할 최대 금액이며, 이는 더 이상 허용되지 않습니다. 가입자 부담금 (out-of-pocket) 한도액은 전체 청구액의 수준에 관계없이 해당 연도에 환자가 지불해야하는 최대 금액입니다. 2016 년 필수 의료 혜택에 대한 네트워크 내 케어 (2016 년 6,850 달러) (2017 년에는 7,150 달러가 될 예정이며, 이는 최대 허용치이며 계획보다 훨씬 적은 본인 한도가 있음).
여전히 한계가있을 수 있으며, 단지 달러가 될 수 없습니다.
필수 건강 혜택에 대한 ACA의 평생 및 연간 혜택 제한 금지는 달러로 명시된 한도에 적용됩니다. 그래서 건강 보험은 더 이상 평생 혜택 액수가 3 백만 달러가 아니거나 연례 혜택 액수가 50 만 달러가 될 수 없습니다.
그러나 건강 보험은 아직도 그들이 얼마나 신경 써야하는지에 대한 다른 제한을 둘 수 있습니다. 예를 들어, 계획은 일년에 20 번의 물리 치료 방문을 제공하거나 연간 60 일의 숙련 된 간호를 제공 할 것이라고 명시 할 수 있습니다. 해당 의료 서비스가 필수 건강 혜택 지정 중 하나에 해당하는 경우에도 보험 회사는 보험 적용 범위를 제한 할 수 있습니다. 그들은 달러로 진술 된 한도로 그것을 할 수 없습니다. 그래서 그들은 1 년 동안 물리 치료사에게 20 회 밖에 방문 할 수 없다고 말할 수 있음에도 불구하고, 1 년에 2,000 달러의 물리 치료 만 할 수 있다고 말할 수는 없습니다.
출처:
Federal Register, PPACA - HHS는 2017 년의 혜택 및 지불 매개 변수 통지에 액세스했습니다. 2011 년 5 월 14 일에 액세스했습니다.
절판 최대치에 대해 자세히 알아보기
귀하의 최대 본인 부담액이 어떻게 작용하는지, 귀하의 본인 부담 한도액을 충족 한 후에도 여전히 지불해야하는 사항에 대해 알아보십시오.