클레임 판결에 대한 이해 안내서

청구 결정은 회원의 보험 급여가 의료 청구에 적용된 후 보험자의 지불 또는 재정적 책임을 결정하는 것을 의미합니다.

건강 보험 회사가 어떻게 손해 배상 청구를 처리하고 판결합니까?

건강 보험 회사는 청구를 접수하고 초기 처리 검토부터 시작합니다. 이것은 일반적인 오류와 누락 된 정보를 찾습니다. 환자 이름의 철자 또는 진단 코드 누락과 같은 문제가 발견되면 거부 될 수 있으므로 올바른 정보로 다시 제출할 수 있습니다. 청구가 전자 방식으로 제출 된 경우, 초기 처리는 소프트웨어로 수행되어 불완전하거나 오류가있는 것으로 처리 할 수 ​​있습니다.

다음으로 보험사 지급 정책의 세부 항목에 대한 청구를 검토하기 위해 검토합니다. 절차 및 진단 코드가 검사되고 의사의 NPI 지정이 확인됩니다. 이 시점에서 청구가 통과되면 지급 될 수 있으며 의사와 환자에게 송금 통지를 할 수 있습니다.

일부 주장은 의료 전문가 및 의료 문서의 확인을 포함 할 수있는 의료 청구 심사관의 수동 검토를 위해 전송됩니다. 이것은 의학적으로 필요하다는 것을 확인하기 위해 비공개 절차에 필요할 가능성이 더 큽니다. 이 과정에서 의료 기록을 얻는 과정에 시간이 더 걸릴 수 있습니다.

손해 배상 청구에 대한 지불 결정

클레임 판결의 세 가지 결과가 있습니다. 청구는 상환 가능하다고 결정되면 지불 할 수 있습니다. 상환 할 수 없다고 판단되면 거부 될 수 있습니다. 청구 된 서비스 레벨이 진단 및 프로 시저 코드에 적합하지 않다고 판단하여이를 줄일 수 있습니다. 그런 다음 청구 심사관이 결정한 낮은 수준에서 지급됩니다.

송금 조언 또는 혜택 설명

청구가 처리 될 때, 지급자는 지급 또는 송금 조언에 대한 설명 형식으로 지급 결정을 공급자에게 통지합니다.

2 차 또는 3 차 보험을 가진 보험금의 경우, 보험금 조정을위한 전자 청구와 함께 1 차 지급 자의 판결 정보를 송부해야합니다. 이 정보에는 다음 내용이 포함되어야합니다.

• 지불 자 지불 금액: 지불 인이 지불 한 달러 금액
• 승인 된 금액: 승인 된 금액은 지급인이 승인 한 총 청구 금액과 같습니다.
• 허용 된 금액: 허용 된 금액은 지급인이 허용 한 총 청구액과 같습니다.
• 환자 책임 분담금: 환자 부담금, 공동 보험금 및 공제 금액을 나타내는 환자의 책임 금액
• 적용 범위: 해당 금액은 지급인이 지불 한 총 청구 금액과 같습니다.
• 할인 량: 1 차 지불 자 할인 또는 계약 조정의 달러 가치
• 판결 일: 청구가 판결 및 / 또는 지불 된 날짜

서류 또는 하드 카피 청구가 필요한 경우, 급여에 대한 주요 보험 설명 사본에 UB-04 또는 CMS 1500 양식이 동봉되어야합니다.