네트워크 외부 공급자가 의미하는 바는 무엇입니까?
차례:
- 네트워크 내 공급자와 네트워크 외부 공급자
- 의사가 보험 회사의 네트워크에없는 이유는 무엇입니까?
- 어떤 제공자가 네트워크 외부인지 아는 방법
- 비 네트워크 건강 관리를 선택하는 이유
- 귀하의 보험이 일부 비용을 커버하는 경우에도 네트워크 외부 제공 업체는 귀하에게 청구서를 보낼 수 있습니다
- 네트워크 적합성 규정
인터넷이 안될 때 3가지를 확인해보세요! (구월 2024)
네트워크 외부 공급자는 협상 된 환율로 보험 회사와 계약을 맺지 않은 공급자입니다.
HMO 및 EPO와 같은 일부 건강 보험은 비상 사태를 제외하고 전혀 네트워크 외부 제공자에게 상환하지 않습니다. 즉, 환자 인 경우 의사가 청구 한 전액을 귀하가 부담해야합니다. 보험 회사의 네트워크가 아닙니다. 다른 건강 보험 플랜은 네트워크 외부 제공 업체에 대한 보상 범위를 제공하지만 가입자가 네트워크 내 제공 업체를보고있는 경우보다 환자의 책임이 높습니다.
네트워크 내 공급자와 네트워크 외부 공급자
네트워크 내 제공 업체는 보험 회사의 할인 요금을 수락하기로 동의 한 귀하의 보험 회사와 계약서에 서명 한 의사 또는 병원입니다. 예를 들어, 의사는 사무실 방문을 위해 160 달러를 부과 할 수 있지만 XYZ 보험을 가진 환자가 치료를받을 때 120 달러를 전체 지불금으로 수락하기로 동의했습니다 (또한 110 달러를 전체 지불로 수락하기로 동의했을 수도 있음) 환자가 ABC 보험에 가입했을 때). 따라서 환자가 $ 30의 본인 부담액을 부담하면 보험 회사는 $ 90를 지불하고 의사는 네트워크 협상 된 요금을 초과하므로 나머지 $ 40을 씁니다.
반면에 네트워크 외부 제공 업체는 보험 회사와 계약이나 계약을 체결하지 않습니다 (대부분의 경우 다른 보험 플랜과 네트워크에 있음). - 귀하의 보험과 네트워크). 따라서 160 달러를 청구하면 160 달러를 모을 것으로 예상됩니다. 계획에 네트워크 범위를 벗어나는 것이 포함 된 경우 보험 계획에 일부 비용이 부과 될 수 있습니다. 그러나 귀하의 플랜이 네트워크 내 치료만을 커버하는 경우 귀하의 보험에서 보상받지 못하는 부분에 대해서는 귀하가 부담해야합니다.
의사가 보험 회사의 네트워크에없는 이유는 무엇입니까?
귀하의 의사는 귀하의 보험사가 협상 한 요금을 적절하다고 생각하지 않을 수 있습니다. 이는 보험 회사가 특정 네트워크에 가입하지 않기로 한 일반적인 이유입니다.
그러나 어떤 경우에는 보험 회사가 공급자와의 협상을위한보다 강력한 기반을 확보하기 위해 네트워크를 비교적 작게 유지하려고합니다. 그렇다면 의사가 네트워크에 기꺼이 참여할 수 있지만 보험사는 의사가 제공하는 서비스에 대한 네트워크를 이용할 수 없습니다.
그러나 많은 주에서는 보험 회사가 네트워크 요구 사항을 충족시키고 기꺼이 할 수있는 한 보험 회사가 네트워크에서 제공 업체를 차단하지 못하도록하는 "자발적 제공 업체"법률을 구현했습니다.국가는 주정부가 규제하는 건강 보험에 대해 "임의의 제공자"규칙을 부과 할 수 있지만 일반적으로 매우 큰 보험 회사에서 사용하는 자기 보험은 주 정부 규정보다는 연방 규정의 적용을받습니다. 따라서 "기꺼이 제공하는 모든 제공자 "규칙은 해당 계획에는 적용되지 않습니다.
어떤 제공자가 네트워크 외부인지 아는 방법
건강 보험 회사는 네트워크에있는 모든 의료 제공자를 나열하는 네트워크 디렉토리를 유지 관리합니다. 공급자가 목록에 없으면 일반적으로 네트워크 외부에있게됩니다. 그러나 보험사에 직접 전화하여 보험 플랜에 속해 있는지 여부를 문의하는 것이 좋습니다.
특정 보험 회사가 귀하의 주에서 이용할 수있는 다양한 유형의 보험 적용 범위를 가질 가능성이 있으며 보험 적용 범위에 따라 네트워크가 다를 수 있음을 이해하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 보험 회사의 고용주가 후원하는 계획은 개별 시장 계획보다 광범위한 네트워크를 사용할 수 있습니다. 따라서 의사의 진료를 받아야하는지 의사의 사무실에 전화하는 경우 의사가 일부 네트워크에있을 수도 있으므로 "Anthem"또는 "Cigna"가 있다고 말하는 것보다 더 구체적이어야합니다. 그 보험 회사는 아니지만 모든 보험 회사를 위해
비 네트워크 건강 관리를 선택하는 이유
처음에 더 많은 비용이 들기는 하겠지만, 네트워크 외부 공급자를 사용하는 것이 필요하거나 권장되는 경우가 있습니다.
때로는 선택의 여지가 없거나 비 네트워크 의료 서비스 제공자를 선택하는 것이 합당합니다. 다음은 네트워크 내 도달 범위에 대해 이의 제기를 할 수있는 시나리오 목록 또는 자동으로 부여 될 수있는 목록입니다.
비상 사태: 긴급한 상황에서 가능한 가장 가까운 도움을 구해야합니다. 저렴한 의료법 (Asordable Care Act)은 응급 진료가 네트워크 내 또는 네트워크 외부 시설에서 이루어지는 지 여부와 상관없이 보험 회사가 응급 진료를 네트워크 내에있는 것처럼 다루도록 요구합니다. 그러나 네트워크 외부 응급실과 의사는 여전히 잔액 청구서를 보낼 수 있으며 잔액 청구는 ACA에 의해 제한되지 않습니다 (일부 주에서는 제한되어 있음). 진정으로 응급 상황이 아니라면 방문은 네트워크 내 치료로 처리되지 않습니다. 대신 당신은 커버 된 공급자에게 가야합니다.
전문화 된 관리: 당신의 계획에 전문가가 포함되지 않은 희귀 한 질환이있는 경우, 네트워크 외부 치료가 중요 할 수 있습니다.
공급자를 변경하면 건강이 위험 해집니다. 심각하거나 수명이 다한 문제에 대한 치료 중이고 공급자가 네트워크를 떠나는 경우 네트워크 외부로 나가서 치료를 계속하는 것이 가장 좋습니다. 일정 기간 동안 또는 방문 횟수가 설정된 경우에만 지속적인 네트워크 내 서비스 제공에 호소 할 수 있습니다.
시외 통학: 집을 떠나있는 동안 의료 조치가 필요한 경우 네트워크를 벗어나야 할 수도 있지만 일부 보험사는 네트워크에있는 것처럼 참여하지 않는 제공 업체를 방문하게됩니다. 그러나 네트워크 내 공급자가 제공 될 수 있습니다. 응급 상황이 아닌 경우 먼저 보험 회사에 연락하여 알아보십시오.
근접 문제: ACA는 보험 회사가 가입자가 의료 제공자에게 연락하기 위해 여행해야하는 거리와 시간을 기준으로 적절한 공급자 네트워크를 유지하도록 요구하고 있지만 적절한 사항에 대한 지침은 국가마다 다릅니다. 농촌 지역에 살고 있고 해당 지역의 네트워크 내 제공자에게 실제로 액세스 할 수없는 경우 계속 건강은 비 참여 의사를 사용하는 경우에 따라 달라질 수 있습니다. 이러한 경우 귀하는 해당 지역의 네트워크 외부 공급 업체에 대한 보상을 요청할 수 있습니다.
자연 재해: 홍수, 광범위한 화재, 허리케인 및 토네이도로 인해 의료 시설이 파괴되고 사람들이 의료 진료를 받아야하는 다른 지역으로 대피해야합니다. 때로는 이러한 환자가 주 또는 연방 정부의 비상 사태 선언의 일환으로 네트워크 내 요금을받을 수 있습니다.
귀하의 보험이 일부 비용을 커버하는 경우에도 네트워크 외부 제공 업체는 귀하에게 청구서를 보낼 수 있습니다
귀하의 보험 회사가 귀하의 네트워크 외부 의료를 네트워크에있는 것처럼 취급한다고하더라도, 연방법은 귀하의 보험 회사 지불을 전액 지불로 받아 들일 것을 외부 네트워크 제공 업체가 요구하지 않는다는 점에 유의하십시오.
예를 들어, 귀하의 보험 회사가 특정 절차에 대해 "합리적이고 관행"인 500 달러의 이자율을 이미 보유하고 있으며 귀하의 네트워크 내 공제 금액을 이미 충족했다고 가정 해 봅시다. 그런 다음 네트워크 외부 제공 업체가 절차를 수행하는 상황에 처하게되지만 위에서 설명한 시나리오 중 하나이며 보험 회사는 500 달러를 지불하기로 동의합니다. 그러나 네트워크 외부 제공 업체가 800 달러를 청구하면 나머지 300 달러에 대한 청구서를 보낼 수 있습니다.
이것은 잔액 청구라고하며 공급자가 건강 플랜의 네트워크에없는 경우 일반적으로 유효합니다.
일부 주에서는 플로리다 (네트워크 내 병원에서 근무하는 네트워크 외부 제공 업체)와 뉴욕 (긴급 상황)을 포함한 일부 시나리오에서이 문제를 해결했습니다. 그러나 환자가 보험 회사 네트워크 외부에서 진료를받을 때 여전히 균형 요금 청구는 문제가됩니다.
네트워크 적합성 규정
저렴한 의료법 (Asordable Care Act) 및 관련 규정은 건강 보험 거래소에서 판매되는 보험에 적용되는 규칙을 구현했습니다. 이러한 계획은 적절한 네트워크와 최신 네트워크 디렉토리를 유지 관리해야 온라인에서 쉽게 사용할 수 있습니다. 그러나 2017 년 트럼프 행정부는 네트워크 적합성 결정을 위해 각 주에 연기를 시작하여 네트워크 적합성 표준의 시행을 약화 시켰습니다.그리고 ACA에 부합하는 계획이 처음 발표 된 이래로 건강 관리 비용을 줄이기 위해 네트워크가 좁혀졌습니다. 따라서 개별 시장에서 보험을 사는 사람들에게는 네트워크가 일반적으로 과거보다 작아서 계속해서보고 싶은 의사가 있으면 고려중인 계획의 네트워크를 등록자가 다시 확인하는 것이 필수적입니다.
소규모 및 대규모 그룹 시장에서 주정부는 네트워크가 적절 함을 보장하기 위해 계획안을 검토 할 수있는 능력을 갖추고 있습니다. 그러나 특히 대규모 그룹 시장에서 고용주는 보험 회사와 협력하여 직원에게 제공 할 계획에 적절한 공급 업체 네트워크가 있는지 확인하기 위해 상당한 노력을 기울이는 경향이 있습니다.
임신 후유증이 의미하는 바는 무엇입니까?
임신 말기에 의사가 자궁 경부가 팽창하기 시작했다면 아기의 출생이 임박 했습니까?
초기 초음파의 태아의 심장 박동이 의미하는 바는 무엇입니까?
초기 임신 초음파에서 하트 비트가 발견되지 않는다면 무엇을 의미합니까? 이것이 유산을 의미 할 수 있고 확신 할 수있을 때를 배우십시오.
네트워크 외부 치료를 위해 네트워크 내 요금을 지불하는 방법
귀하의 건강 보험에 네트워크가 아닌 의료 서비스에 대한 비용을 지불하도록하십시오.