의료 손실 비율은 무엇이며 왜 중요합니까?

2010 년에 제정 된 저렴한 의료법 (Asordable Care Act)은 건강 보험에 적용되는 규정을 전면 개정했습니다. 이러한 변화 중 하나는 보험 회사가 관리 비용이 아닌 등록자의 의료 비용에 지출해야하는 보험료의 비율을 결정하는 규칙이었습니다.

ACA 이전에 보험 회사는 자체 지침을 설정할 수있었습니다. 주 보험 감독관은 보험사가 제안한 프리미엄 정당성을 검토 할 것이지만 검토 프로세스가 항상 강력하지는 않습니다. 보험사의 행정 비용이 특히 높았다면 규제 기관이나 소비자를위한 수단이별로 없었다.

그러나 ACA는 보험사가 관리 비용에 사용할 수있는 보험료의 최대 비율을 명시하는 의료 손실률 (MLR) 요구 사항을 부과했습니다. 대형 그룹 시장에서 보험사는 보험료의 적어도 85 %를 의료 비용 및 의료 품질 향상에 지출해야합니다. 개인 및 소그룹 시장에서 기준치는 80 %입니다. 따라서 보험사는 보험료 청구액의 15 ~ 20 %를 관리 비용으로 지출 할 수 있습니다 (대형 그룹 시장에서 판매되는지 또는 개인 및 소규모 그룹 시장에서 판매되는지에 따라 다름) 나머지 보험사의 프리미엄 달러 환자의 건강 관리의 질을 향상시키는 의학적 주장 및 사안에 수집 물을 사용해야합니다.

"대규모 그룹"은 일반적으로 50 명 이상의 직원이 고용주에게 판매되는 보험 정책을 의미합니다. 그러나 캘리포니아 주, 콜로라도 주, 뉴욕 주 및 버몬트 주에서는 직원 수가 100 명 이상인 고용주에게 대형 그룹 계획이 판매되고 있습니다.

ACA 이전에 보험자의 MLR은 무엇 이었습니까?

ACA의 MLR 규칙은 2011 년에 발효되었습니다. 그 전에는 보험사의 거의 2/3가 이미 의료 보험 청구액의 대부분을 가입자의 보험료로 지출하고 있었지만, 티.

그리고 그것은 시장마다 매우 달랐습니다. 정부 회계 감사원 (Government Accountability Office) 분석에 따르면 대기업 보험사의 77 %와 소규모 보험사의 70 %는 2010 년 (이미 시행되기 전에) 새로운 MLR 가이드 라인을 이미 충족하고 있었지만 개별 시장 보험사의 43 %만이 80 % 그 해 의료 비용에 대한 보험료 수익의 그리고 CMS 데이터에 따르면 2010 년 개별 시장 보험 가입자의 45 %는 보험료 수익의 최소 25 %를 관리 비용으로 지출하는 계획의 적용을 받았다.

49 %가 크고 작은 고용주를 포함한 고용주가 후원하는 시장에서 보험을 제공하는 반면 미국인의 약 7 %만이 개별 시장에서 보험을 적용한다는 점을 유의해야합니다.

보험사가 각 보험 구매시 더 많은 생명을 보장 할 수있는 경우 행정 비용은 항상 낮아졌습니다. 그렇기 때문에 MLR 요구 사항은 소그룹 및 개별 시장 보험 회사보다 대기업 보험 회사에 더 엄격합니다.

MLR 규칙은 어떻게 적용됩니까?

ACA의 MLR 규정은 할머니와 조부모 계획을 포함하여 개인, 소그룹 및 대규모 그룹 시장의 모든 보험 계획에 적용됩니다. 그러나 자기 보험 계획에는 적용되지 않습니다 (고용주가 클수록 고용인을위한 보험을 구입하는 것보다 스스로 보험을 제공 할 확률이 높습니다. 고용주가 후원하는 모든 근로자의 61 %가자가 보험 적용 대상 임). 계획).

매년 7 월 31 일까지 보험 회사는 전년도의 해당 수익 및 비용 데이터를 CMS에보고합니다. 보험사는 의료 및 품질 향상에 대한 대규모 그룹 보험료의 85 % 이상을 소비하고 의료 및 품질 개선에 대한 소규모 및 개별 시장 보험료의 80 %를 지출 한 경우 MLR 요구 사항을 충족 한 것으로 간주됩니다.

이러한 목표를 달성하지 못하는 보험 회사는 정책 보유자에게 리베이트를 보내야하며, 보험료가 너무 높은 보험료를 본질적으로 변상해야합니다. MLR 요건은 2011 년에 발효되었으며 2012 년에 첫 번째 리베이트 수표가 발송되었습니다. 2014 년 이후 리베이트 금액은 전년도 MLR이 아닌 보험사의 3 년 평균 MLR을 기준으로 계산되었습니다.

HHS는 MLR 데이터를보고하지 않거나 리베이트 요구 사항을 준수하지 않는 보험 회사에 금전적 벌칙을 부과 할 수 있습니다.

누가 환불을 받습니까?

2017 년에는 약 3 백 9 십만 명이 MLR 리베이트를 보험 회사에서 직접 받거나 고용주를 통해 전달했습니다. 이는 미국 인구의 약 1.2 %에 불과하므로 대부분의 사람들은 MLR 리베이트를받지 못하고 있습니다. 물론 ACA의 MLR 규칙은 고용주가 후원하는 완전 보험 및 개별 시장 계획에만 적용됩니다. 자가 보험 그룹 계획이나 인구의 큰 부분을 차지하는 Medicare 및 Medicaid에는 적용되지 않습니다 (그러나 Medicare Advantage 및 Part D 플랜 및 Medicaid 관리 의료 플랜에 대해서는 별도의 MLR 규칙이 있음).

그러나 ACA의 MLR 규칙의 적용을받는 건강 보험 중에조차 대부분 규정을 준수하고 환급 수표를 보낼 필요가 없습니다. 컴플라이언스는 시간이 지남에 따라 개선되었습니다. 개별 시장 건강 보험 적용 범위를 가진 사람들의 95 %는 MLR 요구 사항을 충족시키는 계획 (2016 년에는 2011 년 회원의 62 %와 반대)에 의해 보장되었습니다. 대기업 시장에서는 등록자의 96 %가 2016 년 MLR 규칙을 충족하는 계획에 있고 소규모 그룹 시장에서는 등록자의 90 %가 2016 년 MLR 준수 계획의 적용을받습니다.

MLR 리베이트는 각 시장 부문 (대규모 그룹 및 개인 / 소그룹)에서 보험사의 전체 사업 블록을 기반으로합니다. 따라서 어떤 비율의 너의 보험료는 너의 의료 비용, 또는 귀하의 고용주 그룹의 총 보험료 중 몇 퍼센트가 그룹의 전체 의료 비용에 지출되었는지를 나타냅니다. 중요한 것은 모든 보험 가입자의 보험료를 합산 한 총액과 보험자가 의료비 및 품질 개선에 지출 한 총 금액을 비교 한 것입니다.

분명히 일년 내내 건강을 유지하는 사람은 보험금이 수천 달러에 비해 클레임에 수 백 달러 밖에 안되기 때문에 MLR을 좀 더 개인 차원에서 살펴 보는 것은 효과가 없을 것입니다. 수백만 달러의 클레임이 보험료의 몇 천 달러에 비해 많을 수 있습니다. 보험의 요점은 많은 보험사에 걸쳐 모든 사람의 위험을 모으는 것이므로 MLR 규칙의 작동 방식도 마찬가지입니다.

개별 시장에서 MLR 요구 사항을 충족시키지 못하는 보험 회사는 리베이트 수표를 각 계약자에게 직접 보냅니다. 그러나 고용주가 후원하는 시장 (대규모 그룹 및 소그룹)에서는 보험 회사가 리베이트 수표를 고용주에게 보냅니다. 그곳에서 고용주는 등록자에게 현금을 분배하거나 리베이트를 사용하여 미래의 보험료를 줄이거 나 직원들의 이익을 향상시킬 수 있습니다.

MLR 리베이트는 일반적으로 과세되지 않지만 자영업 등록자가 자신의 세금 신고서에 자신의 보험료를 공제하는 상황을 포함하여 일부 상황이 있습니다. IRS는 MLR 리베이트의 과세 여부와 몇 가지 예시 시나리오를 설명합니다.

리베이트는 얼마입니까?

보험사가 새로운 규정에 익숙해지면 이후 리베이트보다 2011 년 전체 리베이트가 훨씬 더 높습니다. 해마다 CMS는 리베이트를받은 각 주마다 총 리베이트 금액과 평균 리베이트를 보여주는 데이터를 게시합니다. 처음 6 년 동안 MLR 리베이트는 소비자에게 약 32 억 4 천만 달러를 반환했습니다.

• 2011 년 11 억 달러 (2012 년 리베이트 발송)
• 2012 년 5 억 4 천만 달러 (2013 년 리베이트 발송)
• 2013 년 3 억 3300 만 달러 (2014 년 리베이트 발송)
• 2014 년 4 억 6,900 만 달러 (2015 년 리베이트 발송)
• 2015 년 3 억 9 천 7 백만 달러 (2016 년 리베이트 발송)
• 2016 년 4 억 4700 만 달러 (2017 년 리베이트 발송)

2017 년 MLR 리베이트를받은 평균 사람은 113 달러를 받았지만, 한 주에서 다른 주마다 상당히 다양했습니다. 리베이트를받은 캘리포니아 주민들은 평균 599 달러를 받았다. 11 개 주에있는 사람들은 리베이트를 전혀받지 못했다. 왜냐하면 그 주에있는 모든 보험 회사들이 MLR 요구 조건을 충족 시켰기 때문이다.

보험사는 매년 보험료가 내년에 무엇인지 결정하기 위해 수개월을 소비하며, 제안 된 요금은 주 및 연방 계리 보험 수급자가 재검토합니다. 그러나 건강 강조 표시는 1 년에서 다음 해까지 상당히 변동될 수 있으며 보험 회사가 사용하는 예측이 항상 정확하지는 않습니다. 따라서 MLR 리베이트는 보험사가 의료비 및 품질 향상에 대한 80 % (또는 대규모 그룹 시장에서 85 %)의 보험료를 지출 할 필요가없는 경우를 대비하여 백스톱 역할을합니다.

예를 들어, 보험사가 2018 년 개별 시장에 대한 금리를 결정한 2017 년에는 트럼프 행정부가 비용 분담금 삭감 (CSR)을 위해 연방 기금을 계속 제공 할 것인지에 대한 불확실성이 상당했다. 궁극적으로 주관청은 기금을 종료했으나 공개 등록이 시작되기 몇 주 전에 결정이 내려졌고 대부분의 주에서 이미 요금이 정해졌습니다. 보험 회사는 많은 경우 개방 된 상태로 이끄는 날에 요금을 조정하기 위해 혼란스러워했지만, 많은 주에서는 이미 보험 기금이 CSR 기금이 종료 될 것이라는 가정하에 요금을 책정하고, 결국 그 사건이 끝날거야.

그러나 루이지애나 주에서는 2017 년 9 월 (CSR 기금이 연방 정부에 의해 제거되기 1 개월 전)에 규제 당국자들은 주정부의 보험 회사가 CSR 자금 지원이 끝날 것이라는 가정에 근거한 이자율을 적용했고 조정할 백업 계획이 없다고 지적했습니다 연방 정부가 보험 기금에 CSR 기금을 계속 제공하기로 결정했다면 그 비율.그 대신, 주정부는 MLR 규칙이 나중에 그것을 분류하기 위해 사용될 것이며, 등록자는 2019 년부터 리베이트를받으며, CSR에 대한 이중 자금 조달 (더 높은 보험료 및 직접 연방 기금 지원)을 받게된다.

궁극적으로, CSR 기금이 실제로 제거되면서 그 일이 끝나지 않았습니다. 그러나 상황에 대한 루이지애나의 접근 방식은 청구가 프리미엄 수익과 어떻게 비교 될지 불확실한 상황에서 궁극적으로 소비자가 보호받을 수 있도록 MLR 규칙을 사용하는 방법의 예입니다.

민주당의 건강 개혁안은 어떻게 MLR 규칙을 바꿀까요?

2018 년 3 월 엘리자베스 워렌 상원 의원 (메릴랜드 주 D)은 소비자 건강 보험 보상을 안정화 및 보호하기 위해 소비자 건강 보험 보호법 (Consumer Health Insurance Protection Act)을 도입했습니다. 이 법안의 첫 번째 섹션에서는 개인 및 소규모 그룹 시장에 대한 MLR 요구 사항을 현재의 대규모 그룹 요구 사항에 맞추어 85 %로 늘릴 것을 요구합니다.

이 법안은 매기 하산 (뉴햄프셔), 버니언 샌더스 (버몬트), 카말라 해리스 (캘리포니아), 태미 볼드윈 (위스콘신) 및 키얼 스틴 길리 브 랜드 (뉴욕)를 비롯한 여러 유명 상원 민주당 원들과 공동 후원합니다. 그러나 민주당이 과반수를 확보 할 때까지 의회에서 견인력을 얻는 것은 쉽지 않다.

당분간 현재 MLR 규칙이 그대로 유지 될 것입니다. 그러나 소비자 건강 보험 보호법 (Consumer Health Insurance Protection Act)은 민주당 원들이 과반수를 회복하면 어디로 가고 싶은지에 대한 로드맵 역할을하기 때문에 향후 보험사에 대한보다 엄격한 규제가있을 수 있습니다. 분명히 말하자면, 많은 보험사, 특히 개별 시장에서 지난 몇 년간 MLR은 80 %를 훨씬 상회했습니다. 일부는 100 %를 초과하여 명확히 지속될 수 없으며 보험료가 개별 시장에서 급격하게 증가한 이유 중 일부입니다. 보험 회사는 보험료로 징수하는 것보다 보험금 청구에 더 많은 돈을 쓸 수는 없습니다.

그러나 일부 보험 회사의 경우 개인 및 소그룹 시장에서 더 높은 MLR 요구 사항으로 전환하면 더 효율적으로 변하게됩니다. 그러나 다른 한편으로는, 사람들은 MLR 규칙이 보험 회사가 의료 서비스 제공자 (병원, 의사, 약제 제조업 자 등)에게 전체 비용을 줄이기 위해 보험료를 부과하지 않는다고 주장한다. 증가하는 건강 관리 비용. 보증인은 의료비에 해당 보험료의 대부분을 소비해야하지만 소비자에게는 프리미엄 보조금 없이는 지속 불가능한 수준으로 보험료가 계속 상승 할 수 있습니다.