의료 보험이 지불하지 않을 경우를위한 12 가지 팁

건강 보험에 가입하고 중대한 치료가 필요한 경우 (때로는 경미한 보살핌)에도 회사에서 지불하지 않는 상황이 발생할 수 있습니다. 그들은 대부분의 청구를 전액 부인할 수 있습니다. 당신은 당신의 의료 청구를 충당하기 위해 그들의 거절을 받아 들여야 만합니까? 아닙니다. 실제로 할 수있는 일이 있습니다. 다음은 도움이되는 몇 가지 팁입니다.

소유권 주장이 합법적인지 여부를 판단하기 위해 신중하게 정책을 읽으십시오.

귀하의 보험 회사는 귀하의 정책에서 귀하가 이해하는 방식과 다른 방식으로 조항을 해석했을 수 있습니다. 공정성에 대한 귀하의 감각과 정책에서 기대하는 바를 존중하십시오. 판결이 공평하지 않다고 판단되면, 그렇지 않을 가능성이 있습니다. 최소한 청구가 거부되면 보험 회사에 연락하여 거부에 대한 철저한 설명을 요청해야합니다.

보험 대리인 또는 HR 부서에 도움을 요청하십시오.

귀하의 보험을 구입 한 보험 대리인 또는 귀하의 직장에서 귀하의 복지 혜택 관리자는 보험금이 귀하의 이익을 보호 할 의무가 있습니다. 클레임 거부와 관련하여 지원을 요청하십시오. 상황에 따라 보험금 청구 및 항소 절차를 이해하고 혜택에 대한 설명을 이해하고 보험사를 대신하여 보험사에 연락하는 것을 도와 줄 수 있습니다.

그리고 귀하의 청구에 대한 의사의 지원을 요청할 수 있다면, 귀하는 청구에 성공적으로 도전 할 수있는 더 나은 기회가 있습니다.

보험 회사에 직접 문의하십시오.

보험 대리인이나 HR 부서에서 30 일 이내에 문제를 해결할 수없는 경우 보험 회사에 직접 전화하십시오. 예의 바르고 끈기 있고 회사 사다리를 계속 올라가십시오. 통화와 관련된 모든 사람의 이름과 직위뿐만 아니라 통화와 관련된 통화 참조 번호 (티켓 번호라고도 함)를 비롯한 모든 전화 통화에 대한 자세한 기록을 작성해야합니다. 각 통화에 대해 대화에 대한 이해를 설명하는 간략한 서신을 보내 주시고 30 일 이내에 서면 답변을 요청하십시오.

청구를 거부 한 사람부터 시작하여 그 사람의 상사에게 편지하십시오. 보험 증권 번호, 모든 관련 양식의 사본, 청구서 및 증빙 서류 및 문제에 대한 명확하고 간결한 설명을 포함하십시오. 보험 회사가 3 주 이내에 서면으로 응답하도록 요청해야합니다. 모든 서신의 사본을 보관하십시오. 등기 우편으로 편지를 보내고 영수증 사본을 보관하십시오. 귀하의 주장이 부정적인 영향을 미쳤다는 것을 설명하십시오. 정중하고 유쾌하지 않은 말투를 사용하고 무례하거나 비난하는 말을하지 마십시오.

청구 거부에 항소 할 수있는 권리가 보호됩니다.

귀하의 건강 보험료가 조잡하지 않은 한, 저렴한 의료법은 청구 거부를 항소 할 수있는 귀하의 권리를 보장합니다. 보험 회사가 실시하는 내부 항의에 대한 권리가 있습니다. 그러나 그들이 귀하의 주장을 여전히 부인할 경우 귀하는 독립적 인 외부의 항소에 대한 권리도 갖게됩니다. 이 이의 제기 절차는 서비스 전 및 서비스 거부에 모두 적용되므로 아직받지 않은 보살핌에 대한 사전 승인을 얻으려고하고 보험 회사가 귀하의 요청을 거부하면 귀하의 항소 권리가 보호됩니다.

외부 리뷰는 강력한 도구가 될 수 있습니다. 예를 들어 독립적 인 외부 검토를 수행하는 캘리포니아 주 관리 건강 부서는 2016 년에 검토 한 청구 거부의 60-80 %를 뒤집습니다. 내부 호소를 요청한 후 외부 호소로 이관하는 데 아무런 해가 없습니다, 그리고 그것은 아주 잘 당신의 은혜로 끝날 수 있습니다.

ACA의 확대 항소권이 발효되기 전에도 정부 책임 사무국 (GAO)의 연구에 따르면 항소 된 청구의 상당 부분이 정책 입안자에게 유리하게 결정된 것으로 나타났습니다 (이 분석은 6 개 주를 포함하며 항소로 인해 판결이 반대가되었습니다) 케이스의 39에서 59 %에있는 보증인에 의하여).

주 보험 부서에서 귀하를 도울 수 있습니다

각 주에는 주 내의 보험 상품을 감독하는 책임이있는 보험 위원이 있습니다.이지도에서 주를 클릭하여 주정부의 보험 감독관 및 보험 부서를 찾을 수 있습니다. 보험 문제를 가진 소비자를 돕는 것은 보험 부서의 일의 큰 부분이므로 도움을 청하는 것을 부끄러워하지 마십시오.

고객 지원 담당자에게 상황을 설명하면 다음 단계가 무엇인지 알려줍니다. 그러나 주 보험 부서는 연방법 (ERISA)에 따라 규제되어 있으므로 자기 보험 그룹 건강 보험을 규제하지 않습니다. 따라서 보험 가입자가 고용주가 후원하는 보험에 가입 한 경우, 해당 주 보험 부서에서 올바른 방향으로 귀하를 안내 할 수는 있지만 귀하를 대신해 직접 관여 할 수는 없습니다.

ACA의 내부 및 외부 항소 규정은 비록 그들이 조부모가 아닌 한 자기 보험 계획에 적용됩니다.

클레임이 적절하게 코딩되고 제출되었는지 확인하십시오.

대부분의 경우 보험 계약자는 보험 회사에 보험금 청구를하지 않습니다. 대신에 의사와 병원은 환자를 대신하여 의료 청구를 제기합니다. 보험 플랜의 네트워크에 머무르는 동안 보험금 청구 절차 및 많은 경우 사전 인증 프로세스는 의사, 클리닉 또는 병원에서 처리합니다.

그러나 때때로 오류가 발생합니다. 청구 코드가 잘못되었거나 청구서에 불일치가있을 수 있습니다. 청구가 거부되었고 청구서를 직접 지불해야한다는 내용의 혜택에 대한 설명을받는 경우 수표 발행 전에 왜 그 이유를 충분히 이해했는지 확인하십시오. 보험 회사와 의료기관 모두에게 전화하십시오. 전화 통화를 할 수 있다면 더 좋습니다. 클레임에 오류가 없는지, 거부 이유가 철저히 나와 있는지 확인하십시오.

이 시점에서 청구 거부는 여전히 잘못된 것이며 귀하는 여전히 항소 할 수있는 권리가 있습니다. 하지만 최소한 청구 청구가 거부되는 잘못된 청구 코드만큼 간단하지는 않습니다.

네트워크 외부 공급자가 표시되는 경우 직접 청구해야합니다. 의사 나 병원에서 보험료를 지불 한 다음 보험 회사에 상환을 요청할 수 있습니다. 귀하가받을 것으로 기대할 수있는 금액은 귀하가 가지고있는 보험의 종류, 귀하가 네트워크 밖의 공제 금액을 아직 충족시키지 않았는지 그리고 귀하의 혜택에 관한 구체적인 내용에 따라 다릅니다. 네트워크 외부 청구를 제출하기위한 계획의 요구 사항을 이해해야합니다. 일반적으로 지정된 기간 내에 제출해야하기 때문에 (1 년 또는 2 년이 일반적입니다).

보험금 청구서를 제출하는 방법을 잘 모를 경우 보험사에 전화하여 도움을 요청하십시오. 그리고 만약 당신이 청구 거부로 끝나면, 그에게 전화를해서 그 이유를 설명하도록 요청하십시오. 그것은 그 청구가 어떻게 제기되었는지에 관한 오류 일 수 있습니다.

치료가 네트워크 외부에 있었다면받은 의료 서비스에 적용되는 네트워크 협상 비율이 없습니다. 일반적으로 건강 보험에서 네트워크 외부 의료 서비스를 제공한다고해도 의사 청구서보다 훨씬 적은 금액을 지불하기를 원할 것입니다. 의사는 보험사의 금액을 전체 지불액으로 수령 할 의무가 없습니다. 잔액 청구가 시작됩니다. 그러나 귀하의 보험 회사가 귀하가 제공 한 진료비보다 적은 금액을 지불하는 경우, 귀하의 지역에서 그 서비스에 대한 평범하고 관습적인 요금이 얼마인지 확인하고 귀하의 보험 회사가 평소와 관습적인 금액처럼 보이면 귀하의 보험 회사에 도전 할 수 있음을 알고 계십시오. 허용은 평균 이하입니다.

포켓 밖 요구 사항 이해

사람들은 때로는 자신의 보험금과 관련된 자기 부담액을 지불하기 만하면 자신의 주장이 거부되었다고 생각합니다. 보험사가 귀하에게 보내는 보험 혜택에 대한 설명을 읽는 것이 중요합니다. 귀하가 보험금 청구의 일부 또는 전부를 지불해야하는 이유를 명확히하기 때문입니다.

예를 들어, 귀하가 $ 5,000 공제 금액이있는 플랜을 가지고 있으며 올해 아직 건강 보험을받지 못했다고 가정 해 봅시다. 그런 다음 2,000 달러가 청구되는 MRI를 받게됩니다. 이미징 센터가 건강 플랜의 네트워크에 있다고 가정하면, 보험사는 이미징 센터와 네트워크 협상 할인을 받게 될 것입니다. $ 1,300이라고 가정 해 봅시다. 보험 회사는 귀하와 귀하의 공제액을 아직 충족시키지 않았기 때문에 청구서를 지불하지 않는 이미징 센터 모두와 통신합니다. 전체 $ 1,300은 공제 금액에 포함되며, 이미징 센터에서는 $ 1,300에 청구서를 보냅니다.

그렇다고해서 귀하의 주장이 거부 된 것은 아닙니다. 보험은 여전히 ​​"적용"되었지만 보험 적용 범위는 귀하가 귀하의 공제 금액을 지불 할 때까지 귀하의 공제 금액으로 계산됩니다. 귀하의 보험은 전체 또는 부분으로 충당됩니다. 그럼 MRI가 수술을 필요로하는 무릎 손상을 보였다고 가정 해 보겠습니다. 귀하의 보험사는 의학적으로 필요하다는 데 동의합니다. 수술 비용이 3 만 달러에 이르면 공제액이 충족되기 전에 3,700 달러를 더 지불하면되므로 거의 모든 보험료를 지불하게됩니다.

그 후에는 플랜의 본인 부담 한도액에 도달하기 전에 지불해야 할 공동 보험금이있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 그러나 MRI를 포함한 모든 서비스는 여전히 보험 적용 대상 서비스로 간주되며 MRI의 전체 비용 (네트워크 협상 비용)을 지불해야한다고 주장하더라도 거부되지 않았습니다.

그 밖의 모든 것이 실패하면 미디어 또는 변호사와 상담하십시오.

귀하의 주장이 반드시 다루어 져야하고 여전히 거부 당하고있는 것이 확실하다면 언론에 접촉하는 것이 가끔은 효과가 있습니다.최근 몇 년 동안 기자들이 참여 (예: 켄터키 주와 애리조나 주에서 - 후자는 네트워크 외부 청구서 청구의 한 예임) 한 후 청구 거부가 취소 된 사례가 많이있었습니다.

변호사 비용은 소액 배상 청구에 비효율적 일 수 있지만 변호사에게 문의 할 수도 있습니다.

DipHealth에서 온 한마디

건강 보험 및 보상을받을 수 있도록 정보와 지원을 제공하는 데 도움이되는 다른 자료가 있습니다. 더 많은 도움을 받으려면이 그룹에 연락하십시오.

양질의 건강 관리를위한 소비자 연대1275 K St. NW, Ste. 602워싱턴 DC 20005전화: 202-789-3606웹 사이트:품질 관리를위한 소비자1750 Ocean Park Ave., Ste. 200산타 모니카, 캘리포니아 90405전화 번호: 310-392-0522웹 사이트:

이 책을 읽을 수도 있습니다. 싸워라 & 승리 - HMO와 건강 보험을 지불하는 방법 , 자세한 내용은 William M. Shernoff가 작성합니다. 거부당한 클레임과 싸울 준비를하십시오.

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• 보건 복지부. 호소하는 건강 계획 결정.

• 조스트, 티모. 건강 문제. 건강 개혁 구현: 항소 절차. 2010 년 7 월 25 일.

• 미국 노동부. 건강 보험 및 혜택: ERISA

• 정부 책임 사무소. 보건 복지부 장관과 노동부 장관에게보고하십시오. 사립 건강 보험. 신청 및 보험 적용 거부에 대한 데이터. 2011 년 3 월