건강 보험 합리적이고 관습적인 요금

건강 보험을 취급 할 때, 당신이 만날 수있는 한 용어는 합리적이고 관습적인 수수료입니다. 합리적이고 관습적인 수수료가 무엇인지, 그리고 그것이 귀하의 치료비를 지불하는 금액에 어떻게 영향을 미치는지 이해하는 것이 중요합니다.

개요

합리적이고 관습적인 수수료는 특정 건강 관련 서비스 또는 의료 절차에 대한 정상 또는 허용되는 지불 범위를 특정 건강 보험 회사 (또는자가 보험 건강 보험)가 결정하는 금액입니다. 합리적이고 관습적인 수수료는 주어진 지역 내에서 운영되며, 정확한 요금은 서비스 위치에 따라 다릅니다.

보험 회사는 해당 지역의 모든 의료 서비스 제공자가 특정 서비스에 대해 부과하는 평균 수수료를 살펴보고 해당 금액에 대해 합리적이고 관습적인 요금을 책정합니다. 일반적으로 보험사는 의료 제공자가 청구하는 금액에 관계없이 특정 서비스에 대해 합리적이고 관습적인 수수료 이상을 지불하지 않습니다.

관리 진료 계획: 합리적이고 관례적인 비용은 네트워크 외부 진료를 신청합니다

요즘 거의 모든 건강 보험은 관리 의료 계획 (HMO, PPO, EPO 또는 POS 계획)입니다. 관리 진료 계획에서 환자가 의료 보험 제공자의 네트워크에 머무르는 한, 합리적이고 관습적인 것으로 간주되는 금액에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 대신, 보험 회사는 보험 회사와 요금을 협상 할 것입니다. 이 협상 된 요금은 합리적이고 관습적인 요금과 유사합니다. 단, 동일한 지역 및 동일한 보험 회사에서도 공급자마다 다를 수 있습니다. 이는 보험 회사가 공급자에게 보낼 것으로 예상되는 사업의 규모와 성공적인 결과에 대한 공급자의 실적 등을 포함하여 협상 된 요금을 설정하는 데 관련된 다른 요인들이 있기 때문입니다.

관리 진료 계획의 환자가 네트워크 내 의료 제공자로부터 치료를받는 경우, 환자가 지불해야하는 금액은 협상 된 금액을 기준으로하며, 공제 금액, 본인 부담금, 공동 보험 또는 공제 금액에 따라 제한됩니다. - 최대 포켓.

그러나 환자의 플랜이 네트워크 외부 치료 (일반적으로 POS 계획과 PPO 만 해당)를 다루는 경우 환자가 네트워크 외부로 나가면 합리적이고 관습적인 요금이 부과됩니다. 이는 네트워크 외부 제공 업체가 보험 회사와 계약을 체결하지 않았기 때문에 협상 된 요금이 없기 때문입니다.

몇 가지 예를 통해이 작동 방식을 보여줍니다.

Dinesh에는 5,000 달러의 공제 금액과 PPO 네트워크가있는 높은 공제 금액 (deductible) 건강 보험 (HDHP)이 있습니다. 그의 건강 보험은 공제 전에 예방 진료비 만 지불하게됩니다. 그는 Dinesh가받는 치료비로 300 달러를 청구하는 네트워크 내 의사에게갑니다. 그러나 Dinesh의 건강 보험 회사와 그의 의사는 이미 해당 서비스에 대해 협상 된 220 달러의 가격을 제시했습니다. 그래서 의사는 다른 80 달러를 씁니다. 그리고 Dinesh는 220 달러를 내야하는데, 이것은 그의 공제 금액으로 계산됩니다.

이제 Dinesh가 연말에 큰 청구를하고 그의 전체 공제 금액을 충족한다고 가정 해 봅시다. 이 시점에서 그의 건강 보험은 네트워크 내 비용의 80 %와 네트워크 비 용 비용의 60 %를 지불하기 시작합니다. 그런 다음 그는 건강 플랜 네트워크에없는 의사를 만나기로 결정합니다. 그의 보험 회사는 60 %를 지불 하겠지만 그렇다고해서 네트워크 외부 의사가 청구하는 금액의 60 %를 지불하지는 않습니다. 대신 합리적이고 관습적인 금액의 60 %를 지불하게됩니다.

따라서 의사가 500 달러를 청구하고 Dinesh의 보험 회사가 합리적이고 관습적인 금액이 350 달러라고 결정하면 그의 건강 보험 플랜은 210 달러를 지불하게되며 이는 350 달러의 60 %입니다. 그러나 의사는 저렴한 가격에 동의하는 계약에 서명하지 않았기 때문에 의사는 여전히 500 달러를 모두받을 것으로 예상합니다. 따라서 Dinesh의 보험 회사가 210 달러를 지불 한 후 의사는 Dinesh에게 다른 290 달러를 청구 할 수 있습니다. 네트워크 협상 된 요금보다 높은 금액을 기각해야하는 네트워크 내 의사와는 달리, 네트워크 외부 제공 업체는 합리적이고 관습적인 금액을 초과하여 금액을 상각 할 의무가 없습니다. 일부 주에서는 환자가 네트워크 내 병원을 찾은 후 인 네트워크에서 외부 네트워크 제공 업체로부터 치료를받는 경우 발생하는 '놀라운'잔액 청구로 간주되어 소비자를 보호하기위한 규칙을 구현했습니다. 쉬움.

면책 플랜: 합리적이고 관습적인 수수료가 적용되지만,이 계획이있는 사람은 거의 없습니다.

카이저 가족 재단 (Kaiser Family Foundation)의 2017 년 고용주가 후원하는 건강 보험 분석에 따르면, 보험 적용 대상 직원의 1 % 미만이 전통적인 배상 계획을 가지고 있습니다. 거의 모든 사람이 보험 보상을 관리했습니다 (지난 수십 년 동안 변했고 배상 보험은 건강 보험 회사가 비용을 줄이고 환자 결과를 개선하기 위해 관리 의료로 전환함에 따라 선호).

그러나 전통적인 배상 계획은 다르게 운영됩니다.그들은 공급자 네트워크가 없으므로 협상 된 네트워크 가격 책정도 없습니다. 가입자는 그들이 선택한 의사를 볼 수 있으며, 환자가 공제액을 지불 한 후 보상 플랜은 보통 일정 비율의 비용을 지불합니다. 그러나 배상 계획은 의료 제공자가 청구하는 금액의 비율이 아니라 합리적이고 관습적인 비용의 일정 부분을 지불합니다. 모든 의사는 배상 계획을 통해 네트워크에 있지 않기 때문에 위에서 설명한 네트워크 외부 시나리오와 유사하다고 생각할 수 있습니다.

환자가 치료 계획을 관리했을 때 네트워크 외부 공급자와 마찬가지로 보험 보상을받는 환자는 보험 회사가 지불하는 금액 이상의 의사 비용을 부담해야합니다. 의료 제공자는 합리적이고 관습적인 수수료를 전액 지불 할 의무가 없으며 배상 계획이 그 부분을 지불 한 후에 남은 처분에 대한 청구서를 환자에게 보낼 수 있습니다. 환자는이 상황에서 의료 제공자와 직접 협상 할 수 있습니다. 환자에 따라 현금을 지불하거나 지불 수단을 설정하는 데 동의하는 경우도 있습니다.

치과 절차

면책 플랜은 건강 보험보다 치과 보험에 더 일반적이지만, 대부분의 치과 보험사는 이제 관리 의료 네트워크를 사용하며 손해 배상 플랜은 전체의 작은 덩어리를 구성합니다.

면책 건강 플랜 또는 PPO 또는 POS 건강 플랜에 대한 네트워크 외부 서비스의 경우와 마찬가지로 치과 면책 보상은 합리적이고 관습적인 수수료에 따라 운영됩니다. 이 플랜은 일반적으로 공제 금액을 가지며 특정 치과 서비스에 대해 합리적이고 관습적인 수수료의 일정 비율을 지불하게됩니다. 환자는 나머지 치과 진료비를 지불 할 책임이 있습니다.

합리적이고 관례적인 수수료가 사용되면 보험 회사에서 상환을 요청할 수 있습니다.

귀하의 건강 보험이 합리적이고 관습적인 수수료 (네트워크 협상 된 비율과 반대되는)를 사용하고 있다면 귀하의 건강 보험과 귀하가 사용하는 의료 제공자간에 네트워크 계약이 없음을 의미합니다. 이는 귀하가 플랜의 네트워크 외부로 이동했거나 배상 플랜을 가지고 있기 때문에 발생합니다 (네트워크 외부 의료를 전혀 다루지 않는 건강 플랜이있는 경우 일반적으로 HMO 및 EPO의 경우, 네트워크 외부로 나가면 전체 청구액을 내야하며, 보험사가 아무 것도 지불하지 않으므로 합리적이고 관습적인 수수료는 방정식의 일부가되지 않습니다.

의료 제공자가 귀하의 보험 회사와 계약을 맺지 않을 경우 귀하의 보험 회사에 청구서를 기꺼이 보내지 않을 수 있습니다. 그 대신, 귀하는 보험료를 전액 지불 할 것을 기대할 수 있습니다 (이는 합리적이고 관습적인 수수료가 아닌 요금으로 청구됩니다). 그리고 보험 회사에 상환을 요청하십시오.

보험 회사와 계약 상 계약을 맺지 않은 의료기관에서 진료를받는 경우, 청구서 발송 방법을 미리 이해하십시오. 전체 청구서를 지불하고 보험 회사에서 부분적으로 상환을해야하는 경우 의사는 보험 회사로부터 상환액을받을 때까지 그 부분을 미리 지불 한 다음 나머지 금액을 지불하기를 기다릴 수 있습니다. 그러나 다시 말하지만, 이것은 당신이 사전에 분류하기를 원하는 것입니다, 그래서 당신과 당신의 의료 제공자는 같은 페이지에 있습니다.

또한 ~으로 알려진: 합리적이고 관습적인 수수료는 일반적으로 보통 수수료, 합리적인 수수료 및 관습 수수료로 불립니다.