HIV와 할례에 관한 사실들

사용 자발적인 의료 남성 할례 (VMMC) 이성애 남자에서 HIV 전파의 위험을 줄이기 위해서는 매우 논쟁의 여지가있는 문제로 남아 있습니다. 포경 수술을받은 남성이 이종애 성교를 통해 HIV 감염에 덜 취약하다는 강력한 증거가 있지만, 포경 수술을 거부하거나 조기 연구의 타당성을 의심하는 사람들로부터 가혹한 비난을 자주 받는다.

2005 년에서 2007 년까지 아프리카에서 실시 된 일련의 무작위 통제 시험 결과 VMMC는 질과 음경의 전달 위험을 51 %에서 60 %까지 줄일 수 있다는 결과가 나타났습니다.

WHO와 HIV / AIDS 공동 유엔 (UNAIDS) 프로그램은 2007 년에 이러한 재판의 결론을 바탕으로 다음과 같은 내용의 권고안을 발표했습니다.

"남성 할례는 남성의 이성애 적으로 HIV를 예방하기위한 추가적이고 중요한 전략으로 인정되어야한다. 그러나 HIV 예방의 알려진 방법을 절대로 대체해서는 안된다."

2011 년까지 130 만 건 이상의 VMMC가 실시되었는데, 주로 동 아프리카 및 남부 아프리카에서 성인 발병률이 26 %까지 높아질 수 있습니다. 오바마 대통령은 2013 년 말까지 4.7 백만 건의 할례를 지원하기 위해 더욱 노력했습니다.

예방으로서의 할례: 단방향 길?

이 문제의 반대면에서, 동일한 연구의 많은 부분은 남성 할례가 감염되지 않은 여성 파트너에게 혈청 수선 관계로 동일한 보호 혜택을주지 않는다는 것을 암시합니다. 할례 상처가 완전히 치유되기 전에 여성의 본래의 생물학적 취약성과 경우에 따라 성관계의 조기 재개를 비롯한 여러 가지 원인이있을 수 있습니다.

포경 수술은 감염의 주요 경로가 항문 성교 인 남성 (MSM)과 성관계를 갖는 남성의 감염 위험을 감소시킬 것이라는 증거는 없다. 할례가 여성 파트너와 항문 섹스에 종사하는 남성에게 보호 혜택을 줄 수 있는지 여부는 똑같이 결정적이지 않습니다.

더 나아가서 사하라 사막 이남 아프리카와 같이 일반화되고 인구 밀도가 높은 인구 집단 에서처럼 할례가 선진국에서 HIV 감염률에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다는 사실이 논쟁의 원동력이됩니다.

대량의 증거를 토대로 WHO / UNAIDS는 다음과 같이 전략적 접근 방식을 사용했다.

"가장 큰 잠재적 인 공중 보건 효과는 HIV가 과다 유행 (일반 인구에서의 HIV 보급은 15 %를 초과한다), 주로 이성애 전파를 통해 확산되며, 남성의 상당 부분 (예: 80 % 이상)이 포경 수술을받지 않은 곳."

2011 년에 UNAIDS는 사하라 사막 이남 아프리카의 성인 발병률이 말라위의 경우 10 %에서 스와질란드의 경우 26 %라고보고했습니다. 이에 비해 미국의 성인 발병률은 약 0.6 %입니다.

증거에 무게를다는

1989 년에서 2005 년 사이에 아프리카에서 관찰 된 많은 연구에서 고위험군 내 포경 남성 비율과 HIV 감염률 간의 관계가 나타났습니다. 포경 수술을받은 남성의 경우 감염 확률이 42 % 낮았던 우간다에서의 대규모 코호트 연구를 포함하여 일부 결과는 설득력이 있었지만 결과에 이의를 제기하거나 저자의 결론에 의문을 제기하는 연구는 거의 없었습니다.

2005 년에 실시 된 35 건의 관측 연구를 체계적으로 검토 한 결과, 할례 율 증가와 여성 대 남성 전송 속도 감소 사이의 연관성이 확인되었습니다. 그러나 그 증거는 포경 수술을 인구 기반의 예방 도구로 사용하는 것을 보증하기에는 불충분하다고 여겨졌다.

2005 년부터 2007 년까지 아프리카 3 개국에서 실시 된 일련의 무작위 통제 시험은 마침내 그 실행을 뒷받침하는 통계적으로 적절한 증거를 제공했다.

• 에서 케냐일리노이 대학이 이끄는 연구를 위해 18 세에서 24 세 사이의 2,784 명의 남성이 모집되었다. 할례가 HIV 전파를 막는 데 53 %의 효능을 보였을 때 조기에 중단되었다.
• 에서 남아프리카16 세에서 24 세 사이의 남성 3,273 명이 SIDA (ANCRA)에 의해 재판을 받았다. 이 실험은 중간 결과가 포경 수술 그룹에서 60 % 적은 감염률을 보인 후 17 개월 후에 종료되었습니다.
• 에서 우간다존 호킨스 블룸버그 공중 보건 학교 (Public Health School of Public Health School)가 실시한 재판을 위해 15 세에서 49 세 사이의 4,996 명의 남성이 모집되었다. 재판은 51 %의 유효성을 입증 한 후에 조기에 종료되었다.

메타 분석 결과 아프리카 대유행과 관련하여 많은 연구 결과가 뒷받침되었지만 일부에서는 콘돔 사용 감소와 행동 억제 작용과 같은 구현 과제가 아직 완전히 해결되지 않았는지에 의문을 제기했습니다.

감소 된 전달을위한 가능한 생물학적 메커니즘

최근 몇 년간의 연구에 따르면 포피 아래 세균 생체가 포경 수술을받지 않은 남성의 전염 위험 증가의 원인이 될 수 있다고합니다. 연구에 따르면 치밀한 박테리아 개체군이 피부 표면의 랑게르한스 (Rangerhans) 세포를 자신의 면역 방어에 "반역자"로 만들 수 있습니다.

일반적으로, 랑게르한스 세포는 침입하는 미생물을 포획하여 면역 세포 (CD4 세포 포함)로 옮겨서 기능을하며, 중화를 위해 준비가됩니다. 그러나 포피 밑에서 일어나는 박테리아 부하가 증가 할 때 염증 반응이 일어나고 랑게르한스 세포는 사실상 단순히 미생물을 제시하기보다는 미생물을 감염시킵니다.

포피를 포경 수술함으로써, 포피 아래의 혐기성 박테리아가 번성하여 염증 반응을 완화시킬 수 없습니다. 더 많은 연구가 효과를 중화시키기위한 살균제 또는 기타 비 수술 전략의 개발을 유도 할 수 있습니다.

아프리카의 프로그램 효과

WHO, UNAIDS 및 역학 모델링 및 분석을위한 남아프리카 센터 (SACEMA)의 수학적 모델링은 이성애 섹스가 주요 전달 방식 인 높은 유행 환경에서 새롭게 포경 수술을받은 5 명당 1 명의 새로운 감염이 예방 될 것이라고 제안합니다. 이론 상으로는 90 %의 남성이 포경 수술을받는다면, 지역 사회 감염률이 낮기 때문에 여성의 감염을 약 35 ~ 40 % 감소시킬 수 있습니다.

비용 효과 분석에 따르면 이러한 감염을 피함으로써 의료 시스템에 대한 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 감염률이 15 % 이상인 남아프리카 공화국의 하우텡 (Gauteng Province)에 대한 한 연구에 따르면, 1,000 명의 남성 할례 비용 (약 5 만 달러)이 항 바이러스 약품 단독 사용으로 약 350 만 달러의 비용 절감 효과를 가져올 수 있다고합니다. 의료 및 / 또는 입원 비용.

그러나 어떤 사람들은 계산이 지나치게 낙관적 인 반면, 자유로운 콘돔 프로그램의 시행은 HIV 감염을 예방할 때 포경 수술보다 95 배나 비용 효과가 있다고 주장하는 반면, 광범위하게 논의 된 한 연구는 주장했다.

2013 년에 WHO는 최초의 비 외과 수술 남성 포경 수술 장치 인 Prepex의 사용을 승인했습니다. 유연한 탄성 링은 마취가 필요없고 포피에 직접 부착되어 혈액 공급을 차단합니다. 약 1 주일 후에, 죽은 포피 조직은 열려있는 상처 또는 바늘없이 제거 될 수 있습니다. 이 새로운 기술은 2020 년까지 VMMC의 수를 2 천 7 백만 개로 늘릴 것으로 기대됩니다.

할례는 미국에서 예방 가능한 것인가?

공중 보건 관리 관점에서 보았을 때 전 세계적 시신이 보편적 인 남성 할례를 HIV 예방 옵션으로 추천 한 적이 없다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 분명히 미국의 새로운 감염의 60 % 이상이 MSM 중 하나이기 때문에 아프리카 대유행의 역학과 선진국의 역학에 중요한 차이가 있습니다.

또한, 이미 생물학적 및 사회 경제적 요인으로 인해 취약한 여성에 대한 부정적인 영향은 이성애 유행 률이 높은 위험에 처한 지역 사회에서도 대규모 구현의 이점보다 중요합니다. 할례를 둘러싼 표적 메시지는 이미 낙인 찍기가 이미 높고 콘돔 사용이 꾸준히 50 % 이하로 떨어지는 지역 사회에 불균형 적으로 부정적인 영향을 미칠 것이라고 생각합니다.

그럼에도 불구하고 많은 연구에서 신생아 할례가 미국 남성의 평생 HIV 감염 위험을 20 %까지 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다. 2012 년 미국 소아과 학회 (American Academy of Pediatrics)는 "신생아 남성의 포경 수술의 건강상의 이점이 위험보다 뛰어나다는 것과 그 절차의 이점이 그것을 선택하는 가족들에게이 절차에 대한 접근성을 정당화시킨다"는 새로운 정책 진술서를 발표했다. 나열된 혜택 중에는 요로 감염 예방, 음경 암 및 HIV를 포함한 특정 성병 감염의 전파가 포함됩니다.

대부분의 의사들과 보건 당국은 성인 남성의 포경 수술과 관련하여 비 편향적인 입장을 취해 HIV의 성기 게양 전파의 위험을 제거하기보다는 감소한다고 강조했다. 현재 남성의 전염 위험을 줄이기 위해 자발적인 남성 할례를 시행 할 것을 권장하지 않습니다.

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