건강 관리 단지 문화
차례:
[하이서울] 헬스케어부터 건강키트까지...건강한 기업문화 이끄는 '휴럼(Hurum)' (구월 2024)
병원이나 구급차에서 치료 오류가 발생하면 누구를 비난해야합니까? 의료기관, 법률 시스템 및 환자는 전통적으로 문제가 생겼을 때 간병인에게 책임을 묻게했습니다. 가사를 제공하도록 훈련되고 면허를 취득한 사람은 제공된 보육의 질에 궁극적 인 책임이 있다는 가정이 있습니다.
그룹의 의료 전문가는이 가정에 동의하는 경향이 있습니다.
상황이 잘못 될 경우 실제 간호를하는 사람들, 특히 자신의 동료와 스스로에 대해 많은 책임이 있습니다.
이것은 건강 관리에 고유하지 않습니다. 많은 전문직 종사자는 개업의에서 완벽을 기대합니다. 예를 들어 조종사는 병사, 소방관, 건축가, 경찰관 및 기타 많은 사람들처럼 오류가 발생할 여지가 거의 없습니다.
그냥 문화 란 무엇인가?
완벽에 대한 기대에도 불구하고 잘못을 범하는 것은 인간이라는 사실은 잘 알려져 있습니다. 중기 에세이의 단락에서 자동차 열쇠가 어디에 있었는지 잊어 버린 사람은 누구나 우리가 얼마나 많이 알고 있는지, 얼마나 평범한 행동인지에도 불구하고 오류가 발생한다는 사실을 입증 할 수 있습니다.
실수는 우리에게 가장 좋은 일이지만, 어떤 경우에는 실수의 결과가 파국적 일 수 있습니다. 그와 같은 무거운 짐을 지니고있는 사람들에게는 오류를 줄이고 완화시키는 방법이 있어야합니다.
의료 분야에서 이러한 접근 방식은 종종 a 정당한 문화.
은혜
비난하는 대신, 공정한 문화 접근법은 오류가 필연적으로 다루어 져야한다고 제안합니다. 인간을 절대 오류가없는 방법으로 만들 수 없습니다. 대신, 알려진 오류 지점을 식별 할 수 있으며 프로세스를 수정하여 향후 이러한 실수를 피할 수 있습니다.
그것은 비난의 문화에 뿌리 박힌 문화라고 불립니다. 그것은 조직이 오류를 인식하고 행동하는 방식의 변화입니다. 조직이 정당한 문화를 받아 들일 경우, 조직에서 부작용이 적고 간병인이 실수 나 누락을 스스로보고 할 확률이 높습니다. 보고는 정책 입안자가 불리한 사건이 발생하기 전에 오류의 원인을 해결할 수있는 새로운 시스템을 설계하는 데 도움이됩니다.
문화는 개인적인 실패보다는 오류를 시스템의 실패로 간주합니다. 대부분의 경우 오류는 더 나은 시스템을 설계함으로써 제거 될 수 있다는 생각입니다. 이 아이디어는 많은 분야에서 매일 사용됩니다.
예를 들어, 주유소 노즐과 호스는 운전자가 탱크 필러 구멍에서 꺼내는 것을 잊었 기 때문에 찢어졌습니다. 이러한 극도로 비싼 오류를 방지하기 위해 현대 노즐에는 노즐이나 펌프를 손상시키지 않으면 서 호스에서 떼어 낼 수있는 분리 커플러가 있습니다.
목표
정당한 문화는 오류를 줄임으로써 환자의 불리한 결과를 줄이기위한 것이지만 더 나은 이름이 필요합니다.
이 아이디어는 단순한 문화로 분류되기 때문에 오류가 발생한 시스템이나 환경에 초점을 맞추기보다는 정당하고 공정한 방식으로 오류를 저 지르는 사람들을 다루는 데 집중하는 경향이 있습니다.
대부분의 경우, 확인되고 때로는 제거 될 수있는 요인이 있습니다.
예를 들어, 어디서나 일어날 수있는 시나리오를 살펴 보겠습니다. 응급 구조 대원은 발작 중 환자를 진정시키고 있습니다. 환자는 갑자기 의식을 잃고 반응이 없어집니다. 응급 구조 대원은 환자를 깨울 수 없으며 병원의 나머지 부분에서 환자를 위해 구조 호흡을 제공해야합니다. 환자는 우연히 약물보다 더 높은 농도의 약물을 투여 받았다.
구급차 운송 중에 의약품 오류가 발생하면 오류를 만든 간병인에게 초점을 맞추는 것이 유혹입니다.
일부 관리자는 간병인의 교육 및 경험을 보면서 다른 간병인과 비교하고 교육 또는 재 훈련을 시정 조치로 추천 할 수 있습니다. 관리자는 간병인에게 징계 조치가 취해지지 않기 때문에이 접근법을 공정하고 문화의 예라고 간주 할 수 있습니다.
더 나은 접근법은 간병인이 유능하고 경험이 풍부하며 동료들과 잘 훈련되었다고 가정하는 것입니다. 이 경우 조직의 모든 사람들이 같은 유형의 약물 오류를 일으키는 원인은 무엇입니까? 개인이 아닌 시스템을 보면 구급차에 동일한 약제가 한 가지 이상 집중되어있는 이유를 묻습니다.
시스템 대 개인 포커스
행정관의 의도는 앞으로 유사한 의약품 오류가 발생할 가능성을 줄이는 것입니다. 시스템 평가는 개인을 평가하는 것보다 개선의 기회를 제공합니다.
잘못된 약물 복용으로 약물 치료를 잘못 한 경우 시스템의 모든 구급차를 표준화하면 해당 약물의 농도를 한 가지만 재고 할 수 있습니다. 그러면 향후 구급대 원이 동일한 실수를 저지르는 것을 막을 수 있습니다. 반대로 실수를 한 구급 요원 만 재교육하면 간병인 하나가 실수를 저지르는 기회가 줄어 듭니다.
개개인의 문제를 해결하기보다는 시스템 개선에 초점을 맞추는 한 가지 방법은 문제가 처음부터 해결되는 방식을 바꾸는 것입니다. 지도자는 메모 나 정책을 발행하거나, 훈련을하거나, 훈육을 사용하지 않고 원하는 행동을 장려하는 방법을 자문 할 수 있습니다.
견고한 문화 환경에서 시스템 설계는 오류가 발생하기 전에 오류를 줄이는 데 중점을 둡니다. 일단 사고가 발생하면 이에 대응해야 할뿐만 아니라 사전 대처가 중요합니다.
책임
개인이 자신의 행동에 대해 책임을 질 때 언제 물어볼 수 있습니다. 공정한 문화에서 개인은 오류 그 자체가 아니라 행동 선택에 대한 책임이 있습니다.
위의 예에서 투약 오류를 만든 구급 요원을 생각해보십시오. 과량 복용에 대한 책임을 져야합니까? 예, 아니오.
첫째, 우리는 여전히 오류의 기회를 가져 오는 시스템 문제를 해결할 것입니다. 이 약물을 단일 표준 농도로 유지하는 것은 여전히 오류를 줄이는 데 도움이됩니다.
그러나 응급 구조 원의 실수에 영향을 줄 수있는 요소를 살펴 보는 것이 중요합니다. 구급 요원이 술에 취한 채로 일 했니? 그는 피로감을 느끼며 일 했습니까? 그는 조직을 통해 제공되는 것 대신 다른 출처의 약물을 사용 했습니까 (병원이나 다른 응급 차량에서 가져 왔습니까)?
이 모든 요인들은 잠재적으로 오류에 기여할 수 있었으며 구급 요원이해야 할 행동 선택 사항이었습니다. 그는 자신의 정신 상태를 바꿀 수있는 물질을 섭취하고 있는지 알고 있습니다. 그는 교대가 시작되기 전에 충분한 수면을 취하지 않았는지 알고 있습니다. 그리고 구급차에서 나온 약을 사용하고 있는지 알고 있습니다.
결과 바이어스
책임에 대한 매우 중요한 메모: 결과는 중요하지 않습니다. 응급 구조 요원이 잘못한 약물을 집중적으로 투여하고 환자가 사망 한 경우 응급 환자는 환자가 살았을 때보다 더 높은 기준을 지켜서는 안됩니다.
결과 바이어스는 규제자와 관리자가 실제 상황에서 대처하기가 매우 어렵습니다. 사고를 조사 할 때 환자의 상태가 검토를 유발 한 원인 일 가능성이 큽니다. 많은 경우 이미 나쁜 결과가 있습니다. 아무런 해가없는 덫에 빠지기 쉽고 파울도 없습니다.
그러나 문화의 대상이 불리한 결과로 이어질 수있는 사건을 줄이는 것이라면, 단일 사건의 결과는 중요하지 않습니다. 예를 들어 매일 발생하는 또 다른 시나리오를 살펴 보겠습니다.
응급실의 인공 호흡을 돕는 호흡 치료사는 환자의 기관 내 튜브에 센서를 부착하는 것을 잊었고 환자는 산소를 중단했습니다. 방에있는 간호사가 분리 된 센서에 알리고 호흡 치료사에게 알립니다. 그녀는 간호사에게 감사하고 환자에게 산소가 공급되지 않는다는 것을 알려주는 센서를 부착합니다. 그들은 문제를 해결하고 사건은보고되지 않습니다.
환자가 잘 돌아 가기 때문에 아무도 그것에 대해 두 번 생각하지 않습니다. 그러나 오류가 발견되지 않고 환자가 심장 마비로가는 경우 사건은 검토로 이어질 것입니다. 이것이 결과 편향의 예입니다. 오류는 동일하지만 한 버전은별로 중요하지 않은 것으로 간주되는 반면 다른 버전은 시험에 합당한 사건으로 간주됩니다.
성숙한 정당한 문화에서는, 과실은 어느 쪽이든보고 될 것입니다. 모든 간병인이 센서가 중단 될 수있는 방법을 확인하고자합니다. 이와 같은 오류를보고하면 동시에 해결할 수있는 유사한 누락 오류를 식별 할 수 있습니다. 어쩌면 조직은 이처럼 간과 된 실수를 쉽게 잡을 수 있도록 체크리스트 절차를 구현할 것입니다.
공정한 문화를 실습하는 조직은 비록 환자의 죽음으로 이어진다 할지라도 호흡 치료사에게 잘못을 범한 것은 아닙니다. 그러나 행동 선택을 제공하는 것이 해결 될 것입니다. 호흡 치료사가 피곤하거나 술에 취한 경우 예를 들어, 그녀는 책임을 질 수 있습니다.
이 페이지가 도움이 되었나요? 귀하의 의견에 감사드립니다! 당신의 염려는 무엇입니까? 기사 출처- Khatri, N., Brown, G., & Hicks, L. (2009). 비난 문화에서 건강 관리에있어서의 정당한 문화에 이르기까지. 건강 관리 검토, 34 (4), 312-322. doi: 10.1097 / hmr.0b013e3181a3b709
- Frankel, A., Leonard, M., & Denham, C. (2006). 공정하고 정당한 문화, 팀 행동 및 리더십 참여: 높은 신뢰도 달성을위한 도구. 보건 서비스 연구, 41 (4p2), 1690-1709. doi: 10.1111 / j.1475-6773.2006.00572.x
- Philip G. Boysen, I. (2013). Just Culture: 책임감과 환자 안전의 균형. Ochsner 저널, 13 (3), 400.
- Gawande, Atul. (2009). 체크리스트 선언문: 상황을 올바르게 얻는 방법. 뉴욕, 뉴욕: 메트로폴리탄 북.