비공개 네트워크 관리를 시작하기 전에 알아야 할 사항

진료를 받기 위해 건강 보험 공급자 네트워크를 벗어날 수있는 많은 이유가 있습니다. 그러나 네트워크 외부에서 치료받는 것은 재정적 위험뿐만 아니라받는 건강 관리에 대한 품질 문제가 발생할 위험을 높입니다. 증가 된 위험을 완전히 제거 할 수는 없지만 사전에 숙제를하면 위험을 줄일 수 있습니다.

네트워크 외부로 나가기 전에 관련된 위험과이를 관리하기 위해 수행 할 수있는 작업을 명확하게 이해하십시오. 왜 건강 관리를 네트워크 외부로 보내는 것이 더 많은 위험을 안고 있는지 이해함으로써 시작하십시오.

왜 네트워크 밖에서 돌보는 것이 재정적으로 위험한가요?

당신은 건강 보험 할인을 잃습니다..

귀하의 건강 보험 회사가 의사, 클리닉, 병원 또는 다른 유형의 제공자를 제공자 네트워크에 수락하면 해당 제공자의 서비스에 대한 할인율을 협상합니다. 네트워크를 벗어나면 건강 플랜의 할인 혜택을받을 수 없습니다. 협상 된 할인은 귀하가 직접 협상하는 할인입니다. 직원들에게 고성능 협상가가 없으므로 좋은 거래를 할 수 없으므로 돌보는 데 너무 많은 비용이 부과 될 위험이 커집니다.

비용의 당신의 몫은 더 높습니다

귀하의 비용 분담액은 귀하가 특정 서비스에 대해 지불해야하는 공제액, 본인 부담금 또는 공동 보험금입니다. 네트워크 외부로 나가면 비용 분담률이 높아집니다. 얼마나 더 높은지는 건강 보험의 유형에 달려 있습니다.

건강 플랜이 HMO 또는 EPO 인 경우, 네트워크 외부 의료를 전혀 포함하지 않을 수 있습니다. 즉, 네트워크 외부 의료 비용의 100 %를 지불해야 할 책임이 있습니다.

귀하의 건강 플랜이 PPO 또는 POS 플랜 인 경우, 이는 네트워크 외부 의료 비용으로 일부 기여할 수 있습니다. 그러나 네트워크에 머물러있을 때 지불 한만큼의 비율로 지불하지 않을 것입니다. 예를 들어, 네트워크 내 치료의 경우 20 % 공동 보험 및 네트워크 외부 의료의 경우 50 % 공동 보험금이 적용될 수 있습니다.

귀하의 공제액까지 영향을받을 수 있습니다. 건강 관리 플랜이 네트워크 외부 의료 비용에 기여하는 경우, 네트워크 내 치료에 대해 하나의 공제액이 있고 네트워크 외부 의료에 대해 공제액이 더 많이 있음을 발견 할 수 있습니다.

잔액 청구 가능

보험 혜택이 적용되는 의료 보험 서비스에 대해 네트워크 내 제공 업체를 이용할 때, 해당 의료 제공자는 귀하의 건강 보험이 협상 한 공제액, 본인 부담금 및 공동 보험금 이외의 비용을 청구하지 않기로 동의했습니다.

네트워크 외부 공급자를 사용할 경우, 그 공급자는 자신이 원하는 것을 청구 할 수있을뿐 아니라 건강 보험 회사가 그 부분을 지불 한 후에도 남은 금액을 청구 할 수 있습니다 (보험사가 네트워크 외부 청구서).청구 된 잔액 청구로 잠재적으로 수천 달러의 비용이 발생할 수 있습니다.

여기 그것이 작동하는 방법입니다. 심장 카테터 삽입을 위해 네트워크 외부 공급자를 사용하기로 결정했습니다. 귀하의 PPO는 네트워크 외부 치료에 대해 50 % 공동 보험금을 적용하므로 귀하의 건강 보험 플랜이 귀하의 네트워크 외부 의료 비용의 절반을 부담한다고 가정하므로 나머지 절반은 지불하게됩니다. 심장 카테터 삽입에는 $ 15,000의 청구서가 붙어 있으므로, 7,500 달러를 갚아야한다고 생각하십니까? 잘못된!

귀하의 PPO는 1 만 5 천 달러의 청구서를보고 "그게 너무 많습니다"라고 말합니다. 그 보살핌에 대한 더 합리적인 요금은 $ 6,000이므로, $ 6,000의 요금 만 허용합니다. 우리는 합리적인 $ 6,000의 절반을 지불 할 것입니다. "PPO는 3,000 달러를 지불합니다.

네트워크 외부 제공 업체는 귀하의 건강 플랜이 합리적인 요금이라고 생각하는 것을 신경 쓰지 않습니다. PPO의 $ 3,000 지불액을 $ 15,000 청구서에 적립하고 잔액 청구서를 보냅니다 (이것이 잔액 청구라고합니다). 너는 너가 빚지고 있다고 생각한 7,500 달러보다 오히려 12,000 달러를 빚지고있다.

ACA는 보험 회사가 네트워크 내 시설에서 받았는지 여부와 관계없이 응급 치료를 네트워크 내에서 카운트하도록 요구합니다. 그러나 국가가 자체 청구 대책을 시행하지 않는 한 네트워크 외부 의사 나 응급실이 환자에게 청구서를 청구하는 것을 막을 수있는 방법은 없습니다.

또한 환자가 네트워크 내 의료 시설에서 진료를 찾고, 그런 다음 계약을 맺지 않은 보조 제공자 (예: 방사선 의사 또는 마취 전문의)로부터 치료를받는 경우 발생하는 "놀라운"잔고 청구에 대한 우려가 있습니다. 환자의 보험 회사. 다가오는 치료 일정을 계획하고 있다면 치료 팀의 모든 사람이 보험 네트워크에 속할 수 있도록 미리 의료 기관과 상담하는 것이 중요합니다. 그렇지 않은 경우 또는 병원에서 보장 할 수없는 경우 솔루션에 도달 할 수 있는지 확인하기 위해 보험 회사와 문제를상의하십시오.

소비자가 깜짝 잔액 계산서를 사용하지 못하도록하는 조치가 취해지고 있습니다. 그리고 연방 정부는 환자의 네트워크 내 최대 허용치를 향해 네트워크 내 시설에서 제공되는 네트워크 외부 서비스를 계산할 건강 계획을 요구합니다. 그러나 그것은 놀람 잔액 계산서를 막지는 못하며, 주정부가 다른 해결책을 가지고 있지 않으면 환자는 여전히 그것을 지불해야합니다.

귀하의 최대 본인 부담 한도액은 더 높거나 존재하지 않을 것입니다.

귀하의 건강 보험 증서의 최대 본인 부담금은 무제한 의료비로부터 귀하를 보호하기 위해 고안되었습니다. 연간 공제 금액, 가입자 부담금 및 공동 보험료로 지불해야하는 총 금액에 상한선 또는 상한선을 표시합니다. 예를 들어, 귀하의 건강 보험 플랜의 최대 본인 부담금이 6,600 달러 인 경우, 그 해에 총 6,600 달러의 공제액, 본인 부담금 및 공동 보험금을 지불하고 나면 해당 비용 분담금 지불을 중단 할 수 있습니다. 귀하의 건강 보험 플랜은 나머지 기간 동안 보험 적용 건강 ​​보험 비용의 100 %를 납부합니다.

그러나 많은 건강 보험은 가입자가 직접 최대 가입자 부담금 (out-of-pocket)에 도달 할 수 있도록 의료비를 지불하지 않습니다. 값 비싼 건강 상태를 조성하면 본인 부담금이 귀하와 절대 경제적 파탄 사이에 서있는 유일한 것일 수 있으므로, 본인 부담 한도액을 보호하지 않으면 돌보는 것이 재정적 위험을 증가시킵니다.

일부 헬스 플랜은 네트워크 외부 치료에 적용되는 최대 (2 번째)의 최대 본인 부담금을 가지고 있지만, 다른 플랜은 네트워크 비 용 비용을 전혀 상한으로 처리하지 않습니다. 이는 귀하가 비용을 지불 할 경우 귀하의 비용이 무제한이 될 수 있음을 의미합니다. 당신의 계획의 네트워크 바깥으로 가십시오.

네트워크 외부 관리로 인한 의료 문제의 품질

많은 사람들이 네트워크 내 의료 제공자가 제공 할 의료 서비스보다 높은 수준의 의료 서비스를받을 수 있다고 생각하기 때문에 네트워크 외부 서비스를 추구합니다. 이것이 사실 일 수도 있고 아닐 수도 있지만 네트워크 외부로 나가면 품질 보증을받을 수 있습니다.

진료 조정에 문제가있을 수 있습니다.

특히 네트워크 외부 의료에 대해 비용을 지불하지 않는 건강 보험에는 네트워크 외부 제공 업체가 제공하는 의료 서비스를 원활하게 조율 할 수있는 좋은 시스템이 없습니다.

궁극적으로, 너에 대한 책임이있어. 귀하의 네트워크 내 의사가 귀하의 네트워크 외부 의사가하는 일을 알고 있는지, 그리고 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 정기적 인 네트워크 내 제공 업체와 네트워크 외부 제공 업체 간의 환자 및 정보 도관이 될 것입니다.

blithely 받아들이 기 전에 당신과 숫 사슴은 멈춘다 … 숫 사슴이 결코 실제로 멈추지 않을 것이라는 점을. 이 의사 소통 갭을 메우기 위해 한 번 밟을 필요는 없습니다. 약속이있을 때마다, 검사를받을 때, 건강을 바꿀 때 또는 치료 계획이 바뀔 때마다 매번해야합니다.

의사 간의 의사 소통의 격차를 해소하는 것만은 아닙니다. 귀하는 네트워크 외부 제공 업체와 귀하의 건강 보험 사이에서도 그렇게 할 것입니다. 예를 들어, 네트워크 외부의 심장 전문의가 보험 회사의 사전 승인을 요구하는 테스트 또는 치료를 주문하려는 경우, 귀하는 사전 승인을받을 책임이 있습니다. 귀하가 사전 승인을받지 못하면 건강 플랜은 지불을 거부 할 수 있습니다.

제공자의 건강 보험 심사를 잃게됩니다.

건강 관리 공급자가 공급자 네트워크에 참여할 수있게하기 전에 건강 계획에서 그 사람을상의합니다. 이는 공급자의 면허가 양호한 지 또는 JCAHCO와 같은 공인 된 건강 관리 기관이 시설을 인증했는지 확인하는 것만 큼 간단합니다.그러나 자격 증명 프로세스는 그보다 훨씬 복잡하고 상세 할 수 있으므로 자신을 복제하기 어려운 서비스를 제공 할 수 있습니다. 또한 많은 건강 보험에는 가입자 네트워크 내 제공자가 제공하는 진료의 질을 모니터링하는 지속적인 프로그램이 있습니다. 품질 표준까지 측정하지 못하는 공급 업체가 네트워크에서 떨어질 위험이 있습니다.

네트워크를 벗어나면 의료 계획의 품질 검사 및 모니터링 프로그램의 안전망을 잃게됩니다.

의료 서비스 제공자의 옹호를 잃게됩니다.

네트워크 내 공급자에게 문제가 있거나 분쟁이있는 경우 건강 보험 회사가 귀하를 대신하여 강력한 옹호자가 될 수 있습니다. 귀하의 건강 보험은 해당 제공자를위한 수천 명의 고객을 대표하므로, 제공자 알아 차릴 것이다 건강 보험이 당신의 주장 뒤에 큰 비중을 던지면. 헬스 플랜이 제공자가 적절하게 행동한다고 ​​생각하지 않는다면, 의료 제공자는 네트워크에서 자신을 버릴 수도 있습니다. 이 일이 거의 진행되지는 않지만, 당신 편에 영향력을 가진 사람이 있다는 것을 아는 것은 좋은 일입니다.

다른 한편, 네트워크 외부 제공 업체는 귀하의 건강 보험 회사가 생각하는 것을 덜 신경 쓸 수 없습니다. 또한 귀하의 분쟁을 촉발시킨 사건이 얼마나 심각한 지간에 귀하의 건강 보험 회사는 영향을 줄 수없는 네트워크 외부 제공 업체를 통해 귀하를 옹호하는 시간을 낭비하지 않을 것입니다.

네트워크 외부 관리와 관련된 위험 증가를 관리하는 방법

네트워크 외부 공급자로부터 양질의 진료를받을 수 있도록 중요한 역할을 담당 할 것이기 때문에 공부하십시오. 다음 링크는 귀하에게 도움이 될 수 있습니다:

의사의 자격 증명을 연구하는 방법.

의사의 의료 과실 기록을 찾는 방법.

최고의 병원을 선택하는 방법.

네트워크 외부 공급자가 네트워크 내 공급자의 레코드를 보유하고 있는지, 네트워크 내 공급자가 네트워크 외부 공급자의 레코드를 보유하고 있는지 확인하십시오. 대부분의 사람들은 자신의 의료 기록을 받아야합니다. 귀하의 의료 기록을 요청하는 방법.

자신의 진료를 조정하면 세부 사항에 세심한주의를 기울입니다. 자신의 건강 관리 분야에서 세계 최고의 전문가가되어야합니다. 귀하는 귀하의 건강 관리 팀장이며 각 팀원들이 무엇을하고 있으며 왜 그렇게하고 있는지에 대해 신속하게 대응해야합니다.

의료 기록을 제공하는 것 외에도 진료를받을 때 자신의 노트를 가져 가야합니다. 자신의 노트를 사용하면 다른 제공자의 진료 계획 변경 사항에 대해 귀하의 제공자에게 빠른 구두 업데이트를 제공 할 수 있습니다. 설명 할 수 있어야합니다. 왜 공급자는 변경 사항이 아닌 자신이 작성한 치료 계획을 변경했습니다.

너는 네트워크 외부에서 그 보살핌을받을 때 너의 보살핌의 더 큰 부분을 지불 할 것이기 때문에, 너는 비용이 무엇인지 알 필요가있다. 전에 너는 배려를 받는다. 네트워크 외부 공급자와 할인 된 가격 협상을 계획하십시오. "랙 요금"을 지불하고 싶지는 않습니다. 건강 플랜이 네트워크 외부 서비스 비용 지불에 기여하는 경우, 귀하가 필요로하는 치료에 대해 합리적이고 관습적인 요금이 무엇인지 물어보십시오. 이러한 자료는 다음과 같은 도움이됩니다.

네트워크 외부 서비스에 대한 네트워크 내 요금 지불을위한 네트워크 갭 예외를 얻으십시오.

얼마나 많은 의료 비용을 지불해야하는지 알아보십시오.

잔액 청구 - 처리 방법.