12 포인트 의료 기록 체크리스트
차례:
- 환자 인구 통계
- 금융 정보
- 동의 및 승인 양식
- 치료 역사
- 진행 노트
- 의사의 주문 및 처방전
- 문의
- 실험실 보고서
- 방사선과 보고서
- 간호 정보
- 약물 목록
- HIPAA 개인 정보 보호 관행 통지
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의료 기록은 환자의 병력 및 진료에 대한 체계적인 문서입니다. 보통 식별 정보, 건강 기록, 건강 진단 결과 및 청구 정보를 포함하는 환자의 건강 정보 (PHI)를 포함합니다.
의료 기록은 전통적으로 섹션을 분리하는 탭과 함께 종이 형태로 보관되었습니다. 인쇄 된 보고서가 생성되면 올바른 탭으로 이동되었습니다. 전자 환자 기록의 출현으로 이러한 섹션은 여전히 발견 될 수 있지만 전자 기록 내의 탭 또는 메뉴로 발견 될 수 있습니다.
환자 인구 통계
면 시트, 등록 양식:
- 환자 이름
- 주소 및 전화 번호 (가정 및 모바일)
- 이메일 주소
- 성별, 나이, 생일 및 인종 (민족성)
- 직업 및 고용주 이름, 주소 및 전화 번호
- 배우자 이름 및 연락처 정보
- 긴급 연락처 정보
금융 정보
- 보험료 납부자 이름, 주소 및 전화 번호
- 구독자 이름
- 정책 번호
- 책임자 이름, 주소 및 전화 번호
- , 파티 고용주, 직업 및 고용주 전화 번호
- 피보험자와의 환자 관계
동의 및 승인 양식
치료 동의: 일상적인 의료 절차를 벗어나는 치료 과정의 경우, 의사는 가능한 한 많은 정보를 공개하여 환자가 자신의 진료에 대한 정보에 입각 한 결정을 내릴 수 있도록해야합니다. 이 정보에는 다음 내용이 포함되어야합니다.
- 진단 및 회복 가능성
- 추천 치료 과정
- 치료와 관련된 위험 및 이점
- 치료를받지 않을 경우의 위험
- 치료를 받으면 성공할 확률
- 복구 문제 및 시간
혜택 배정: 환자 또는 보증인은 건강 보험 회사가받은 치료를 위해 의사, 의료 관행 또는 병원에 직접 지불하도록 승인합니다.정보 공개: 보호받는 의료 정보를 공개하는 유효한 허가는 다음과 같습니다.
진행 기록에는 환자 치료 중 새로운 정보와 변경 사항이 포함됩니다. 그들은 환자 치료 팀의 모든 구성원이 작성합니다. 진행 노트에 포함 된 정보 중 일부는 다음과 같습니다. 환자가 치료 팀의 다른 구성원에게 지시를 포함하여 검사, 절차 또는 수술을받는 의사의 명령. 가정에서 환자를위한 의약품 및 의료 용품 또는 장비 처방. 의사의 진찰 결과 및 의견. 실험실 테스트 결과를 기록합니다. 방사선 검사의 결과 기록. 간호사 기록에는 의사와 별도로 다음과 같은 문서가 포함되어 있습니다. 복용량, 섭취 방법 및 일정을 포함한 처방전 및 비처방 약품. HIPAA 개인 정보 보호 규칙에서 요구하는이 통지는 환자가 보호받는 의료 정보 (PHI)와 관련하여 환자의 개인 정보 보호 권리에 대한 정보를받을 권리를 제공합니다. 각 진료소는 개인 건강 정보를 비공개로 안전하게 유지하기 위해 연방법에 따라 환자에게 책임을집니다. 허가없이 환자의 보호받는 의료 정보에 대한 공개는 HIPAA의 개인 정보 보호 규칙을 위반 한 것으로 간주됩니다. 대부분의 개인 정보 침해는 악의적 인 의도로 인한 것이 아니며 조직의 우발적 또는 과실입니다.
치료 역사
진행 노트
의사의 주문 및 처방전
문의
실험실 보고서
방사선과 보고서
간호 정보
약물 목록
HIPAA 개인 정보 보호 관행 통지
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