건강 보험 진술서에 허용 된 금액
차례:
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학기를 뛰어 넘을 때 허용 금액 보험 혜택에 대한 귀하의 건강 보험 설명에 약간의 혼란이 생길 수 있습니다. 귀하의 건강 보험 회사가 귀하가 제공 한 진료비로 귀하의 건강 관리 제공자가 지불해야한다고 생각하는 총 금액입니다. 네트워크 외부 공급자를 사용하는 경우보다 네트워크 내 공급자를 사용하는 경우 허용되는 금액이 다르게 처리됩니다.
네트워크 내 관리로 허용 된 금액
건강 보험에 가입 한 의료기관을 사용한 경우, 허용되는 금액은 귀하의 관리 의료 건강 플랜이 해당 서비스에 대해 사전에 협상 한 할인 가격입니다. 가끔 네트워크 내 제공 업체가 허용 금액을 초과하여 요금을 청구하지만 허용 금액 만 지불하게됩니다. 네트워크 내 공급자를 사용할 때 허용 금액과 실제 청구 금액의 차이를 보완 할 필요가 없습니다. 이는 네트워크 내 공급자를 통해 제공되는 소비자 보호 장치 중 하나입니다.
그러나 이것은 당신이 아무것도 지불하지 않는다고 말하는 것이 아닙니다. 공제 금액, 공동 보험료 또는 공제 금액의 형태로 총 허용 금액의 일부를 지불합니다. 귀하의 건강 보험 회사는 허용 된 금액의 나머지를 지불합니다.
허용 된 금액을 초과하여 청구되는 것은 허용 된 청구가 아닙니다. 의료 서비스 제공자는 비용을 지불하지 않습니다. EOB에 금액이 허용되지 않음, 이는 건강 보험 회사가 귀하의 제공자와 협상 한 할인액을 나타냅니다.
네트워크 외부 관리로 허용 된 금액
네트워크 외부 제공 업체를 사용하는 경우 허용 된 금액은 건강 보험 회사가 결정한 가격이며 일반적으로 해당 서비스에 대한 통상적이며 합당한 요금입니다. 네트워크 외부 제공 업체는 자신이 선택한 금액을 청구 할 수 있습니다. 귀하의 건강 보험은 네트워크 외부 제공 업체와 계약을 맺지 않으므로 협상 된 할인 혜택이 없습니다. 귀하의 건강 보험이 지불하는 금액은 청구 금액이 아닌 허용 금액을 기준으로 결정됩니다.
네트워크 외부 제공 업체의 경우 보험 회사는 청구 금액이 아닌 허용 금액을 기준으로 공동 보험금을 계산합니다. 가입자 부담금 (copay), 공동 보험금 또는 네트워크 범위를 벗어나는 공제 금액을 지불해야합니다. 귀하의 건강 보험 회사는 허용 된 금액의 나머지 금액을 지불하게됩니다.
네트워크 외부 제공 업체가 허용 금액을 초과하는 청구서 부분을 처리하는 방법은 다양합니다. 어떤 경우에는, 특히 사전에 협상 한 경우, 공급자는 초과 잔액을 포기할 것입니다. 다른 경우에는 제공자가 허용 금액과 최초 청구액의 차액을 청구합니다. 이것은 잔액 청구라고하며 비용이 많이들 수 있습니다.
건강 보험 회사가 네트워크 외부 의료에 대해 허용 된 금액을 지정하는 이유는 무엇입니까? 재무 위험을 제한하는 메커니즘입니다. 건강 보험 제도는 사전 협의 된 할인으로 네트워크 비 용 비용을 통제 할 수 없기 때문에 법안의 상한선을 지정하여 의료 보험을 통제해야합니다.
귀하의 건강 플랜에 따라 네트워크 외부 의료 서비스에 대해 50 % 공동 보험금을 지불해야한다고 가정 해 봅시다. 사전 협상 된 계약이없는 경우 네트워크 외부 제공 업체는 간단한 사무실 방문으로 10 만 달러를 청구 할 수 있습니다. 귀하의 건강 보험이 허용 금액을 지정하지 않았다면, 일반적으로 $ 250의 비용이 소요되는 사무실 방문에 대해 $ 50,000을 지불 할 의무가 있습니다. 건강 플랜은 네트워크 외부 서비스에 허용 된 금액을 할당하여이 시나리오로부터 스스로를 보호합니다.
불행히도, 불합리한 혐의로부터 자신을 보호함에있어서, 그것은 불합리한 혐의를 다루는 부담을 여러분에게 전가시킵니다. 이것은 네트워크 외부 치료를받는 명백한 단점이며 네트워크 외부 치료에 대해 사전에 협상해야하는 이유입니다.