추천이 건강 보험과 함께 작동하는 방법
차례:
[이진우의 손에 잡히는 경제] 장기요양보험료 내면 받는 혜택은? (구월 2024)
소개 (referral) 란 개인 건강 플랜 가입자 (주로 HMO 및 POS 계획을 가진 사람들)가 동일한 네트워크 내의 전문가 나 다른 의사를보기 전에 선택한 주치의로부터 받아야한다는 사전 승인의 특별한 종류입니다.
일부 플랜은 의사가 의사로부터 직접 서면으로 의뢰하는 반면, 다른 플랜은 주치의로부터 전화를받을 것입니다.
전문가의 진찰과 관련하여 모든 것이 올바르게 이루어 지도록 사전 대처해야하며 보험사가 추천을 받았는지 확인해야합니다 전에 당신은 당신의 전문가와 약속을 잡습니다. 전문의에 대한 귀하의 방문은 귀하의 건강 관리 계획에 포함될 것임을 알게 될 것입니다.
추천 참조: HMO 및 POS 계획
건강 유지 기관 또는 HMO는 개인에게 주치의를 선출하도록 요구합니다. 주치의는 앞으로 그 개인의 건강 관리를 모두 관리 할 책임이 있습니다. 1 차 진료 의사는 치료 과정, 전문의 방문, 약물 치료 등의 권고 사항을 작성하는 책임을집니다. 주치의는 또한 네트워크 내의 다른 필요한 서비스 또는 전문 방문에 대한 소개를 제공합니다. 이러한 추천을 통해 건강 보험 네트워크 내의 다른 의사 나 전문가를 볼 수 있습니다.
귀하가 주치의의 추천을받지 않았거나 귀하의 건강 플랜 네트워크 이외의 다른 의사에게 진료를 결정한 경우, 귀하는 대부분 그 진료 비용의 전부 또는 대부분을 지불해야합니다. HMO의 적용을받습니다. HMO는 일반적으로 네트워크 내에서만 방문을 처리합니다.
보험 회사가 비용을 통제하기 위해 HMO는 지난 몇 년 동안 개별 건강 보험 시장에서 훨씬 보편화되었습니다. 일부 주에서는 더 이상 PPO 옵션을 이용할 수 없습니다.
POS (Point of Service) 플랜은 전문가를보기 위해 PCP로부터 추천을 요구합니다. 그러나 HMO와는 달리 POS는 일반적으로 PCP로부터 추천을받는 한 네트워크 외부 치료 비용을 일부 보상합니다 (HMO를 사용하면 추천은 여전히 전문가가해야합니다. 계획의 네트워크).
추천이 필요하지 않음: PPO 및 EPO
PPO 또는 EPO에는 소개가 필요하지 않습니다. 선호하는 공급자 조직 (PPO)은 광범위한 "선호하는"공급자 네트워크와 계약을 맺은 건강 보험입니다. 귀하는 귀하의 보살핌이나 서비스를 네트워크에서 선택할 수도 있습니다. 독점 공급 업체 (EPO)도 제공 업체 네트워크를 보유하고 있지만 비상 사태가 아닌 한 일반적으로 네트워크 외부 의료 서비스는 제공하지 않습니다.
건강 관리 조직과는 달리 PPO 또는 EPO에서는 일차 진료 의사를 선택할 필요가 없으며 네트워크의 다른 제공 업체를 볼 수있는 추천이 필요하지 않습니다.
이러한 유연성 덕분에 PPO 플랜은 HMO 플랜보다 비싼 경향이 있습니다. 그리고 그들은 또한 추천없이 볼 수있는보다 광범위한 의료 서비스 제공자에게 접근하기 위해 더 높은 보험료를 기꺼이 지불 할 사람들이기 때문에 건강 상태로 등록자를 유치하는 경향이 있습니다. 최근 몇 년 동안 개별 시장 보험사가 PPO에서 벗어나고있는 이유 중 일부입니다.
지불
지정된 네트워크 내의 서비스에 대한 보험료 지불은 HMO, EPO, PPO 및 POS 계획에 따라 다릅니다.
네트워크 내:
귀하가 HMO, EPO, POS 또는 PPO를 보유하고 있는지 여부에 관계없이, 네트워크 내 서비스의 경우 가입자 부담금 (copayments) 및 공제액 (deductible) 및 공동 보험 (coinsurance)에 책임이 있습니다.
네트워크 외부:
HMO 및 EPO: 응급 상황이 아닌 경우 일반적으로 네트워크 외부 서비스에 대해 보상받지 못합니다.
PPO 및 POS: 일반적으로 네트워크 외부 치료에 대한 보상이 있지만 공급자가 보험 회사와 계약을 체결하지 않았기 때문에 보험 회사가 보상하지 않는 부분에 대해 가입자에게 청구서를 균형있게 무료로 제공합니다 (그리고 POS가있는 경우, 네트워크 외부 치료를위한 보험에 가입하려면 PCP 의뢰서가 필요합니다. 진료를 받기 위해 네트워크 외부로 나가기를 선택하면 일반적으로 처음에 진료비를 지불하고 PPO가 상환해야합니다. 대부분의 PPO 플랜은 네트워크 외부 치료를 위해 연간 공제 금액 및 최대 본인 부담금을 지불하며 PPO 플랜을 보는 것이 점점 더 보편화되고 있습니다. 제한 없음 귀하가 네트워크 외부로 나가면 발생하는 비용은 본인 부담액에 부과됩니다.
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