승인 된 이전 승인 요청을받는 방법
차례:
- 결정을 내릴 수있는 사람과 대화하십시오.
- 제출하기 전에 의사 결정에 사용되는 임상 지침을보십시오.
- 당신이 제출하는 정보에 대해 조심하십시오.
- 요청이 거부 되었습니까? 다시 시도하십시오.
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사전 승인 요구 사항 (사전 승인 요구 사항이라고도 함)에 직면 한 경우 사전 승인이 필요한 의료 서비스 또는 약물을 받기 전에 건강 플랜의 허가를 받아야합니다. 건강 보험에서 허락을받지 못하면 건강 보험에서 서비스 비용을 지불하지 않습니다. 직접 청구서를 지불해야합니다.
이전 승인 요청이 승인되도록하는 데 도움이되는 몇 가지 팁이 있습니다.
결정을 내릴 수있는 사람과 대화하십시오.
사전 승인이 필요한 건강 보험 회사이지만 이전 승인 요청이 승인 또는 거부되었는지 여부를 결정하는 것은 반드시 건강 보험 회사가 아닙니다. 몇 가지 건강 보험이 여전히 사내에서 사전 승인을하지만, 많은 사람들은 이러한 작업을 관리 회사에 이익을주기 위해 계약합니다.
귀하의 건강 플랜은 MRI 및 CT 스캔과 같은 사전 승인 요청을 처리하기 위해 방사선 이미징 혜택 관리 회사와 계약 할 수 있습니다. 정신 건강 및 행동 건강 혜택에 대한 사전 승인 요청을 처리하기 위해 행동 건강 수당 관리 회사와 계약 할 수 있습니다. 특정 처방 의약품 또는 특수 의약품에 대한 사전 승인 요청을 처리하기 위해 약국 급여 관리 회사와 계약 할 수 있습니다.
귀하의 사전 승인 요청을 승인 받기 위해 인간과 이야기해야하는 경우, 귀하를 도울 가능성이 가장 큰 사람은 건강 보험 회사의 직원이 아닌 복리 후생 관리 회사의 임상 검토 자입니다. 임상 검토자는 귀하의 이전 승인 요청을 승인하기로 결정한 사람입니다.
어떤 혜택 관리 회사가 귀하의 이전 승인 요청을 처리하고 있는지 확실하지 않은 경우, 귀하의 건강 플랜은 귀하를 올바른 방향으로 안내합니다. 그러나 귀하의 요청을 승인하거나 거부하는 결정을 내릴 수 있도록 의료 보험 담당자에게 의지하지 마십시오. 실제로 결정을 내리는 사람과 이야기 할 때까지 숨을 멈추십시오.
제출하기 전에 의사 결정에 사용되는 임상 지침을보십시오.
어떤 경우에는 평론가가 결정을 내리는 임상 지침을 볼 수 있습니다. 이것은 퀴즈를 풀기 전에 퀴즈에 대한 답을 보는 것과 비슷합니다. 단지 속임수가 아닙니다.
관심있는 지침이 온라인 상태인지 여부를 모릅니다. 사전 승인을 받기 위해 건강 보험 또는 혜택 관리 회사에 문의하십시오. 가이드 라인이 온라인 인 경우 대개 공유하는 것이 좋습니다.
귀하와 귀하의 담당 의사가 사전 승인 요청을 승인하거나 거부하는 데 사용되는 지침에 대해 알수록 검토자가 쉽게 승인 할 수있는 요청을 제출할 확률이 높아집니다. 리뷰어에게 요청하는 서비스에 대한 가이드 라인을 충족시키는 데 필요한 정보를 정확하게 제공하면 신속한 승인을받을 가능성이 훨씬 커집니다.
사전 승인 요청을 제출할 때:
- 요청한 검사, 서비스 또는 마약에 대한 지침을 만난 리뷰어를 보여주는 임상 정보를 포함하십시오. 귀하가 제출하는 것 이외에 귀하의 건강에 대해 리뷰어가 알지 못한다고 가정하지 마십시오.
- 가이드 라인을 충족하지 못한 경우 이유를 설명하는 정보를 제출하십시오. 가이드 라인에 따르면 마약 B에 대한 승인을 받기 전에 마약 A를 시도하고 실패했다고 가정 해 봅시다. 마약 A를 시도하지 않았습니다. 적극적으로 임신하려고하며 마약 A는 태아 발육에 안전하지 않기 때문에 시도하지 않았습니다. 사전 승인 요청에서 명확하게 설명하십시오.
당신이 제출하는 정보에 대해 조심하십시오.
사전 승인 요청을 제출할 때 제출하는 정보가 정확하고 철저해야합니다.건강 보험 가입자의 건강 보험 카드에 Jonathan Q. Appleseed, Jr.라는 회원 이름이 기재되어있는 John Appleseed라는 환자에게 요청을 제출하는 것과 같은 어리석은 실수로 인해 사전 승인 요청이 거부되거나 지연 될 수 있습니다.
컴퓨터가 귀하의 요청을 처리하는 첫 번째 "사람"일 수 있습니다. 컴퓨터가 귀하가 제출 한 정보와 일치하는 건강 플랜 가입자를 찾지 못하면 시작하기 전에 침몰 할 수 있습니다.
마찬가지로 ICD-9 또는 ICD-10 진단 코드를 제출하는 절차 CPT 코드와 비교하여 소프트웨어 알고리즘을 사용하여 자동으로 승인 할 수있는 쌍을 찾습니다. 이러한 코드가 부정확하면 컴퓨터가 신속하게 승인 한 요청을 사람 검토자가 분석 할 수 있도록 긴 대기열로 보냅니다. 정신 건강 서비스, 처방약 또는 MRI 검사를 받기까지 며칠 정도 기다려야합니다.
사전 승인을 얻는 데 문제가 있거나 사전 승인 요청이 거부 된 경우 요청과 함께 제출 된 정보를 정확하게 확인하십시오. 때로 의사 사무실의 사무 직원이 사전 승인 요청을 제출하면 의사는 귀하의 방문에 대한 임상 노트를 아직 완성하지 못했습니다. 사무실 직원이 이전 승인 요청과 함께 지난 2 회의 사무실 방문 기록 사본을 제출하면 제출 된 메모는 이전 승인 요청에서 다루는 의료 문제와는 전혀 관련이 없을 수 있습니다. 귀하의 요청과 일치하지 않는 임상 정보가 있으면 사전 승인 요청이 승인되지 않을 것입니다.
요청이 거부 되었습니까? 다시 시도하십시오.
사전 승인 요청이 거절 된 경우 귀하는 이유를 알 권리가 있습니다. 의사 사무실에 문의 할 수는 있지만 의료 기관에 먼저 요청을 거부 한 사람에게 자세한 정보를 요청할 수 있습니다. 그들이 사용하는 특수 용어를 이해하지 못한다면, 그렇게 말하고, 영어로 간단하게 요청이 승인되지 않은 이유를 설명하도록 요청하십시오.
종종 거부 이유는 수정할 수있는 것입니다. 예를 들어, 귀하가 요청한 것은 아마도 적은 비용으로 치료를 시도하고 실패한 후에 만 승인 될 수 있습니다. 시도 해봐; 작동하지 않으면 XYZ 요법을 시도했음을 증명하는 새로운 요청서를 제출하십시오. 귀하의 상태가 도움이되지 않습니다.
이전의 승인 요청 거부에 항소 할 수있는 권리가 있지만 동일한 정확한 사실에 대해 완전히 새로운 요청을 제출하는 것이 더 쉽습니다. 특히 첫 번째 요청이 거부 된 문제를 "고칠 수있는 경우"특히 그렇습니다.