보험 계리 및 건강 보험
차례:
- 하나의 계획, 하나의 보험 계리적인 가치, 개별 회원을위한 매우 다른 결과
- ACA 및 보험 계리 적 가치
- 보험 계리 값 계산 : 네트워크 내 EHB 만 계산 됨
- 대규모 그룹 및 자체 보험 계획에는 다른 규칙이 있습니다.
- 동일한 보험 수리적 가치를 가진 계획은 일반적으로 다른 계획 설계를 가짐
[경제 인사이드] 관심 높아진 ‘외화 보험’…가입 시 꼼꼼히 따져야 / KBS뉴스(News) (구월 2024)
보험 계리 적 가치는 건강 보험에 의해 지불되는 의료 비용의 비율을 측정 한 것입니다. ACA 준수는 개인 및 소그룹 건강 보험이 보험 수리적 측면에서 특정 범위에 속하도록 요구하기 때문에 저렴한 치료법이 시행 된 이후로 특히 중요하게되었습니다.
개념 자체는 간단합니다. 건강 보험에서 일정 비율의 의료비를 지불하고 나머지는 플랜 가입자가 지불합니다. 그러나 보험 수리적 가치는 등록자별로 계산되지 않는다는 것을 이해하는 것이 필수적입니다. 대신, 표준 인구 (표준 인구는 개인 및 그룹 건강 보험 계획 모두에서 5 천 4 백만 명의 등록자를 대상으로 작성된 데이터를 기반으로 계산됩니다. 다시 말해, 특정 계획의 보험 수리적 가치가 70 % 인 경우 전체 표준 인구에서 평균 건강 관리 비용의 70 %를 지불하게됩니다. 그것은 아니 그러나, 70 %의 각 등록자의 소송 비용.
하나의 계획, 하나의 보험 계리적인 가치, 개별 회원을위한 매우 다른 결과
예를 들어 공제액이 충족되기 전에 예방 서비스만을 다루는 $ 2,500 공제액과 $ 5,000 최대 부담금을 포함한 플랜을 고려하십시오. 밥 (Bob)이이 계획에 대한 보상 범위를 갖고 있다고 말하며, 한 해 동안의 유일한 의료 치료는 그가 손을자를 때 몇 바늘을 긴급히 돌보는 여행입니다. 간단히 말하면, 우리는 긴급 치료 청구서가 1,500 달러라고 말할 것입니다. 이는 공제액보다 적기 때문에 Bob은 전체 $ 1,500을 지불해야합니다. 다시 말해 그는 1 년 동안 의료비를 100 % 지불했으며 보험사는 0 %를 지불했습니다 (예방 치료를받지 못했다고 가정).
이제 동일한 계획하에 보험 적용 범위에있는 앨런을 고려해 보겠습니다. Alan은 2 월에 암 진단을 받았고 같은 달에 최대 본인 부담금을받습니다. 연말까지, 앨런의 건강 보험 플랜은 치료비로 24 만 달러를 지불했으며, 앨런은 5,000 달러 (자기 부담 한도 내 최대 금액)를 지불했습니다. Alan의 경우, 그의 보험 정책은 그의 비용의 98 퍼센트를 지불했고 Alan은 비용의 2 퍼센트만을 지불했습니다.
그러나 Alan과 Bob은 모두 동일한 계획을 가지고 있으며,이 예에서는은 계획이 약 70 %의 보험 수리적 가치를 가지고 있다는 것을 의미합니다. 이러한 관점에서 보았을 때 개인별로 볼 때 1 년 동안 어느 정도의 의료 서비스가 필요한지에 따라 의료 보험이 적용되는 각 등록자의 비용 비율이 다양한 편입니다. 그러나 전반적으로 표준 인구에서 Bob과 Alan이 취한 계획은 평균 약 70 %의 비용을 포함합니다.
ACA 및 보험 계리 적 가치
ACA 규정에 따라 모든 새 (2014 년 1 월 이후 시행) 개인 및 소그룹 계획은 보험 수리적 가치에 따라 분류 된 4 가지 금속 수준 중 하나에 적합해야합니다 (금속에 맞지 않는 치명적인 계획 또한 개별 시장에서는 허용되지만 30 세 미만의 사람들이나 ACA의 개인 임무를 면제받는 고령자 만 구입할 수 있습니다.
금속 레벨은 청동,은, 금 및 백금으로 설계되었습니다. 청동 계획의 보험 수리적 가치는 약 60 %,은 계획은 70 %, 금 계획은 80 %, 백금 계획은 90 %입니다. 보험 회사가 정확한 보험 수리적 가치가있는 계획을 설계하는 것이 어렵 기 때문에 ACA는 +/- 2의 최소 범위를 허용합니다.예를 들어 실버 플랜은 보험 수리적 가치가 68 %에서 72 % 사이이고 골드 플랜은 수리적 가치가 78 %에서 82 % 사이입니다.
2016 년 12 월 HHS는 청동 계획 (수리적 가치는 약 60 %)이 2018 년부터 시작하여 (다시 말해 58 %에서 65 % 사이) 최소 -2 / + 5 범위를 허용하는 규칙을 최종 확정했습니다.
그런 다음 2017 년 4 월 HHS는은, 금 및 백금 계획에 대해 최소 범위가 -4 / + 2로 확대되도록 시장 안정화 규정을 확정했으며 청동 계획에 대한 새로운 최소 범위를 -4 / + 5.
새로운 규칙에 따라 2018 년부터 유효합니다.
- 청동 계획의 보험 수리적 가치는 56 ~ 65 %입니다.
- 은 계획의 보험 수리적 가치는 66 %에서 72 % 사이입니다.
- 골드 플랜은 76 ~ 82 %의 보험 수리적 가치를 가질 수 있습니다.
- 플래티넘 플랜은 86 %에서 92 % 사이의 보험 수리적 가치를 가질 수 있습니다.
보험 계리 값 계산: 네트워크 내 EHB 만 계산 됨
연방 정부는 보험자가 다음 해에 제안한 보험 계리의 보험 가치를 결정할 때 사용하는 보험 수리적 가치 계산기를 작성했습니다 (여기에 2017 년 보험 수리적 가치 계산기에 대한 설명이 있습니다).
필수 건강 혜택 (EHB)으로 간주되는 서비스 만 계산에 포함됩니다. 보험사는 추가 서비스를 제공 할 수 있지만 플랜의 보험 수리적 가치에는 포함되지 않습니다.
또한 수리적 변수 계산은 네트워크 내 적용 범위에만 적용되므로 계획이 제공하는 네트워크 외부 범위는 보험의 보험 수리적 가치 결정의 일부가 아닙니다.
대규모 그룹 및 자체 보험 계획에는 다른 규칙이 있습니다.
ACA의 수리적 가치 금속 레벨 요건은 개인 및 소그룹 계획에 적용됩니다. 그러나 대규모 그룹 계획 (대부분의 주에서 50 명이 넘는 직원을 의미하지만 소수 주에서는 100 명 이상의 직원을 의미 함)과 자체 보험 계획에는 다른 규칙이 있습니다.
대규모 집단 보험 및 자체 보험 계획의 경우,이 계획은 표준 인구에 대한 비용의 최소 60 %를 차지하는 것으로 정의되는 최소 가치를 제공한다는 것입니다. 개인 및 소그룹 계획에 사용되는 보험 수리적 가치 계산기와 유사한 최소 가치 계산기가 있지만 계산기에는 몇 가지 주요 차이점이 있습니다.
대형 그룹 및 자체 보험 계획은 개인 및 소규모 그룹 시장에 적용되는 금속 레벨 카테고리를 준수 할 필요가 없으므로 대형 그룹 및자가 보험 시장에서 한 플랜에서 다른 플랜으로 다양 할 수 있습니다. 이러한 계획은 표준 인구의 평균 비용의 최소 60 %를 충당해야하지만 좁은 범위 내에서 이익을 얻을 필요없이 해당 수준 이상의 모든 비용을 충당 할 수 있습니다.
동일한 보험 수리적 가치를 가진 계획은 일반적으로 다른 계획 설계를 가짐
수리적 가치 계산 도구를 사용하면 보험 회사는 동일한 보험 수리적 범위 내에서 끝나는 고유 한 계획을 설계 할 수 있습니다. 이러한 이유로 10 가지 실버 플랜을 살펴보고 10 가지의 매우 다른 플랜 디자인을 볼 수 있으며, 다양한 공제액, 코 페이 및 공동 보험료를 볼 수 있습니다.
캘리포니아 의료 보험 거래소는 개인 및 소규모 그룹을위한 모든 계획을 표준화해야합니다. 즉, 특정 금속 레벨 내에서 사용 가능한 모든 계획은 한 계획에서 다른 계획으로의 혜택면에서 거의 동일하지만 모든 공급자 네트워크가 다르다는 것을 의미합니다. 일부 표준화 된 계획을 필요로하지만 비표준 계획을 허용하는 몇 가지 다른 주들이 있으며 HealthCare.gov는 2017 년에 표준화되지 않은 계획 이외에 표준화 된 계획을 선보였습니다.그러나 계획의 표준화는 보험 수리적 가치와 동일한 것은 아닙니다. 주나 거래소가 표준화 계획을 요구하면 사용 가능한 모든 계획은 표준화에 사용되는 메트릭스 (deductibles, copay, coinsurance, 최대 본인 부담금 등)에 상관없이 똑같은 정확한 혜택을 누릴 것입니다. 이것은 동일한 보험 수리적 가치를 지닌 플랜의 경우에도 플랜 설계 및 혜택 측면에서 상당한 차이를 허용하는 보험 수리적 가치 요건과 대비됩니다.
플랜이 동일한 보험 수리적 가치를 지니고 있어도 같은 금속 레벨에서 플랜 간의 차이가 발생할 수 있습니다 (예: 서로 다른 수혜 계획을 가진 두 플랜이 모두 80 %의 보험 수리적 가치를 가질 수 있음). 그러나 각 금속 수준에서 허용되는 최소 한계와 2018에 대한 범위 확장은 단일 금속 수준에서 허용되는 변동을 추가로 증가시킵니다. 2018 년에 56 %의 보험 수리적 가치를 갖는 계획은 청동 계획이며 65 %의 보험 수리적 가치를 갖는 계획도 있습니다. 분명히,이 두 계획은 매우 다른 유익한 설계를 갖지만 청동 계획으로 간주됩니다.