건강 보험 청구 거부와의 싸움
차례:
보험회사와의 싸움에서 필요한 능력 : 전투력, 논리력, 그리고... (구월 2024)
의료 서비스를 이용할 때 건강 보험 청구가 거부 될 수 있습니다. 다행히도, 많은 주에서 정부의 도움을받는 것을 포함하여, 청구 거부에 대한 이의 제기가 가능합니다.
일반적으로 귀하의 거부와 싸울만한 가치가 있습니다. 때로는 보험 회사가 항소를 처리하는 비용을 피하기 위해 항복하고 청구 할 것입니다. 때때로 당신의 항의는 보험사가 내린 실수를 밝혀 내고 되돌릴 것입니다. 그리고 종종 둘의 조합은 적어도 부분적인 지불을 초래할 것입니다.
예방
청구 문제를 피하는 가장 좋은 방법은 우선 분쟁을 피하는 것입니다.
이것은 귀하의 입장에서 약간의 효과가있을 것입니다. 치료를 받기 전에 정책을 읽고 그것이 다루는 내용과 이해하지 않는 내용을 이해해야합니다. 보험 회사의 사전 승인이 필요한 절차 및 치료에 특히주의하십시오. 사전 승인을 얻지 못하면 귀하의 치료가 보장되지 않을 수 있습니다.
귀하의 정책에 해당되는 것에 대해 의사에게 알리고 사전 승인이 필요한시기를 알고 있는지 확인하십시오. 의사는 많은 환자와 건강 보험 회사를 다루기 때문에 자신의 병력이있는 환자의 건강 보험 계획을 잘 알고있을 것입니다.
PPO 또는 HMO에 등록한 경우 네트워크 제공 업체 사용에 대한 건강 보험의 정책을 이해해야합니다. HMO를 사용하는 경우 네트워크에서 사용할 수없는 절차가 필요하지 않으면 HMO 네트워크 외부의 건강 관련 서비스를받을 수 없습니다. 이러한 서비스에 대해서는 HMO로부터 사전 승인을 받아야합니다. 귀하의 PPO에도 동일하게 적용되며, 대부분 네트워크 외부로 갈 수 있지만, 상당한 본인 부담금을 지불하게됩니다.
귀하의 정책에 귀하가 이해할 수없는 것이 있으면 건강 플랜의 고객 서비스 라인에 전화하여 설명을 요청하십시오.
일단 청구서를 제출하거나 치료의 사전 승인을 요청한 경우, 보험 청구서, 보험사의 혜택 통지서 및 기타 모든 서신에 대한 설명을 폴더 또는 종이 클립으로 함께 보관하십시오. 필요에 따라 한눈에 검토 할 수 있습니다.
청구가 거부 된 경우
서류 작업 파일을 검토하여 시작하십시오. 그런 다음 건강 보험의 고객 서비스 라인에 전화하십시오. 종종이 단계에서 실수로 부정을 해소 할 수 있습니다. 전화가 걸린 날짜와 시간, 대화하는 사람들의 이름 및 토론 된 내용을 포함하여 모든 전화 대화에 대해 메모를 작성하십시오.
공식 항소
고객 서비스 담당자와 통화해도 작동하지 않는 경우 정식 서면 상고로 이관해야 할 수 있습니다.
귀하의 보험 정책은 귀하의 건강 보험 플랜이 귀하에게 제출하도록 요구하는 서류를 요약합니다. 청구서 사본, 의료 서비스 제공자의 이름, 주소 및 전화 번호, 치료가 왜 필요한지 또는 의사가 필요한지에 대한 의사의 진술을 포함하여 서면으로 많은 정보를 제공 할 것으로 기대할 수 있습니다.
많은 건강 보험에는 항소 절차에 몇 가지 단계가 있습니다. 귀하의 초기 항소가 거부되면 추가 항소가 가능할 가능성이 큽니다. 전체 항소 절차는 건강 보험에서받은 혜택 소책자에 명시되어 있어야합니다.
독립적 인 리뷰
많은 주에서는 주 보험 감독관에게 귀하의 분쟁을 독립적으로 검토하도록 요청할 수 있습니다. 이 단계는 일반적으로 건강 플랜의 내부 이의 신청 절차를 거친 후에 수행됩니다.
독립적 인 검토에 대해 알아 보려면 건강 보험 혜택 소책자 (때로는 "보험 증빙 자료"라고 함)를 확인하십시오. 일부 주에서는 건강 보험 가입자에게 건강 플랜 외부의 항소 옵션에 대해 알려야합니다. 또 다른 중요한 자원은 주 보험 부서 또는 대행사입니다.
중재
일부 건강 보험은 독립적 인 제 3자가 분쟁을 검토하고 결과를 추천하는 중재를 제공합니다. 중재인의 판결이 구속력을 가지는지 여부는 주와 건강 보험에 따라 다릅니다.
중재가 고용주가 제공하는 건강 보험에 의거하여 제공되는 경우, 연방법에 의하면 귀하는 그것을 사용하는 것에 대해 비용을 청구 할 수 없다고 말합니다.
조직되고 지속되어야 함
정보가 많을수록 귀하의 클레임 거부 당첨 가능성이 높아집니다. 다음을 유지하여 용지 트레 일을 만듭니다.
- 건강 보험
- 건강 보험의 부인 편지 사본
- 귀하와 귀하의 건강 플랜간에 또는 귀하의 건강 관리 제공자 (예: 의사, 병원 또는 연구실)와 귀하의 건강 플랜 사이의 모든 서신 사본
- 건강 계획과 관련된 대화에 대한 자세한 메모
- 주 보험 부서와의 서신 사본
고용주를 통해 건강 보험에 가입하는 경우, 회사의 보험 관리자와 귀하의 보험 청구 상황을상의해야하며, 귀하의 건강 보험에 대한 영향력이있을 수 있습니다.
추가 정보
Kaiser Family Foundation은 각 주에 대한 외부 검토 절차 개요를 제공합니다.
주 건강 보험 부서에서 더 많은 정보를 얻을 수도 있습니다.
이 기사는 오레곤 주 벤드에 본사를 둔 프리랜서 작가 인 데이비드 피셔 (David Fisher)가 공동 저술했으며, 글쓰기 및 편집 외에도 재무 고문으로 일하면서 여러 주에서 보험 라이센스를 소지했습니다.