진료가 '공제 대상에서 제외'될 때
차례:
Abortion Debate: Attorneys Present Roe v. Wade Supreme Court Pro-Life / Pro-Choice Arguments (1971) (구월 2024)
의료 서비스가 "공제 대상에서 제외됨"또는 "공제 대상에서 제외"인 경우의 의미는 무엇입니까? 그것은 일부 독자들이 Healthcare.gov를 사용하는 주에서 판매되는 건강 보험 계획에 대한 2016 년 커먼 웰스 기금 분석에 대한 응답으로 제기 된 질문입니다.
"제외"는 건강 보험에서 전혀 다루지 않는 서비스를 설명하는 데 사용되는 단어이므로 (예: 불필요한 국가에서 불임 치료를하는 등) 혼동을 일으킬 수 있음을 쉽게 알 수 있습니다..
"공제 대상 제외"= 적은 금액 지불
그러나 서비스가 공제 대상이 아닌 경우, 귀하가 실제로 …보다 나은 해당 서비스에 대한 적용 범위. 대안은 서비스가 공제 대상이되도록하는 것입니다. 이는 공제 금액을 이미 충족시키지 않은 한 전액을 지불 할 것을 의미합니다.
명확히하기 위해 "전체 가격"은 네트워크 협상 할인이 적용된 후를 의미합니다. 따라서 전문가의 일반 요금이 $ 250이지만 건강 보험 회사가 $ 150의 요금을 협상 한 경우 "정가"라고하면 150 달러를 지불하게됩니다.
이 모든 것을 이해하려면 건강 계획을 설명하는 데 사용되는 용어를 이해하는 것이 중요합니다. Copay는 공동 보험금과 동일한 것이 아닙니다. 공제액은 최대 본인 부담금과 동일하지 않습니다 (2019 년 한 개인당 $ 7,900). 보험료는 본인 부담금 비용으로 계산되지 않습니다 (계산을 비교할 때 계획을 비교할 때 포함해야하지만).
또한 2014 년 1 월 이후의 효력 발생 일을 가진 모든 개인 및 소그룹 건강 보험에서 다루는 저렴한 의료법의 필수 건강 혜택을 이해하는 것이 중요합니다. 할아버지 또는 조부모가 아닌 소그룹 또는 개별 계획에 따라 보험 혜택을받는 경우 필수 건강 혜택 중 하나에 해당하는 치료가 귀하의 보험 적용 대상입니다.
그러나 "보험 적용"은 귀하의 건강 보험 혜택이 적용된다는 의미입니다. 이러한 혜택의 효과는 플랜의 디자인에 따라 다릅니다.
- 무엇이든 지불 할 필요가 없을 수도 있습니다 (예방 진료의 경우도 마찬가지이며 일년 동안 가입자 부담금 최대 금액을 이미 충족 한 경우도 마찬가지입니다).
- 또는 가입자 부담금 (copay)을 지불해야 할 수도 있습니다 (계획에 따라 사전 설정된 정액 - 아마도 해당 치료에 따라 $ 25 또는 $ 50 또는 $ 100).
- 또는 치료비를 전액 지불해야 할 수도 있습니다 (아직 공제액을 채우지 않은 경우).
- 또는 비용 (공동 보험금)의 일정 비율을 지불해야 할 수도 있습니다.
모든 옵션은 "적용 대상"으로 계산됩니다. 일부 건강 보험은 보험 보상을 계획하는 방법에 창의적입니다 (예: 공제액이없는 계획이지만 입원시 $ 5 천이 부담금). 그러나 계획이 어떻게 설계되었는지에 관계없이 총 금액 당신 연간 적용되는 서비스에 대한 비용은 최대 본인 부담 한도액에 포함됩니다. 가입자 부담금 (copay), 공제액 및 공동 보험료를 임의로 조합 할 수 있지만 연간 최대 본인 부담 한도액을 충족 시키면 귀하의 건강 보험 플랜은 연말 연시 동안 모든 보험 대상 서비스의 100 %를 지불하게됩니다. 다른 플랜으로 전환하는 경우, 최대 본인 부담금은 해당 플랜에서 시작됩니다).
Copays = 서비스 시간에 저렴한 비용
귀하의 건강 보험에 커버리지는 있지만 공제 대상에 포함되지 않는 다양한 서비스가있는 경우, 서비스가 공제 대상인 경우보다 귀하가 그 서비스에 대해 적은 금액을 지불한다는 것을 의미합니다.공제액에 해당되는 경우 공제액을 이미 채우지 않았다고 가정 할 때 (공제 금액에 이미 도달했거나 비용 공동 보험료의 일부를 지불 했음) 또한 최대 본인 부담금을 이미 만납니다.
그러나 서비스가 공제 대상이 아닌 경우 일반적으로 전액 대신 사전 결정된 본인 부담액을 지불해야합니다. 예방 치료 및 일부 계획, 제네릭 의약품과 같은 일부 서비스는 공제 금액이나 가입자 부담금 (copay)이 적용되지 않으므로 치료비를 지불 할 필요가 없음을 의미합니다 (모든 비 - 할아버지 계획은 비용 공유가없는 예방 치료를 포함합니다. 즉, 환자는 치료를 위해 아무것도 지불하지 않습니다. 이는 보험 구매를 위해 지불 한 보험료로 충당됩니다.)
1,000 단어의 가치가있는 예
따라서 귀하의 건강 보험에 1 차 진료 의사를보기 위해 $ 35의 가입자 부담금이 있지만 본인 부담금에 대한 전문가 방문은 포함됩니다. $ 3,000의 공제액과 $ 4,000의 최대 본인 부담금이 있습니다. 그리고 귀하의 건강 보험 회사와 전문가의 네트워크 협상 요금은 $ 165입니다.
연중 PCP 방문 횟수가 세 번이고 전문가 방문 횟수가 두 번이라고 가정 해 봅시다. PCP 방문에 대한 총 비용은 $ 105이며 전문가 방문 비용은 총액을 지불 한 이후 $ 330입니다.
이 시점에서 공제 금액에 330 달러를 지불하고 최대 본인 부담 한도까지 435 달러를 지불했습니다. ($ 330 플러스 $ 105).
이제 연말 전에 사고가 났고 1 주일 동안 병원에 입원했다고 가정 해 봅시다. 입원비는 공제 금액에 적용되며, 최대 본인 부담금을 만날 때까지 공제 금액을 지불 한 후 귀하의 보험료는 80 %를 지불합니다.
입원 비용으로 공제 금액 ($ 3,000에서 전문가 방문 비용으로 이미 지불 한 $ 330)을 2,670 달러 지불해야합니다. 그런 다음 1 년 동안 지불 한 총 금액이 4,000 달러에 도달 할 때까지 남은 비용의 20 %를 지불해야합니다. 3 통의 PCP 보험료를 총 $ 105로 지불 했으므로 가입자 부담금을 지불하기 위해 병원 입원시 공동 보험료로 895 달러 만 지불하면됩니다.
다음은 수학이 모두 말하고 완료되었을 때의 모습입니다.
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 공제 금액 충족
- 연간 $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = $ 1,000의 추가 비용
- $ 3,000 + $ 1,000 (기타 모든 본인 부담액) + $ 4,000
- $ 4,000은 귀하의 플랜의 본인 부담 한도액이며, 나머지 연도의 다른 모든 보험 적용 서비스는 나머지 기간 동안 동일한 플랜을 유지한다고 가정 할 때 귀하의 건강 보험 플랜이 전액 적용됩니다.
귀하의 건강 보험이 PCP 방문액을 공제 금액에 부과한다면 귀하는 그 금액을 모두 지불했을 것입니다 (각각 115 달러라고 가정 해 봅시다). 이 경우 병원 입원 전 공제 금액에 최대 $ 675 (PCP 방문의 경우 $ 345, 전문가 방문의 경우 $ 330)가 추가로 부과됩니다. 당신은 여전히 동일한 4,000 달러의 자기 부담 비용으로 끝났을 것입니다. 후 병원 입원.
그러나 사고가 발생하지 않았고 병원에 입원하지 않은 경우, 공제 금액 ($ 435 대신 $ 675)이 적용되는 PCP 방문시 계획의 총 비용은 더 높아졌습니다. 1 년 동안 최대 본인 부담 한도액을 충족시키지 못한다면, 어느 쪽이든 상관 없습니다. 그러나 최대 본인 부담금을 끝내지 않으면, 공제 대상이 아닌 서비스를 계획 할 때 대개 적은 금액을 지불하게됩니다.
개요
서비스가 공제 대상이 아님을 알게되면 당황하지 마십시오. 귀하의 플랜이 보장하는 한, 이것은 귀하가 공제 대상이되는 것보다 귀하가받는 서비스에 대해 적은 비용을 지불한다는 것을 의미합니다.
만성적이고 심각한 질병으로 광범위한 치료가 필요한 경우 계획 설계와 상관없이 일년 중 최대 부담 한도액을 충족 할 가능성이 높습니다. 본인 부담금 한도액이 더 낮 으면 더 높은 프리미엄을 받게 될 것이라는 사실에도 불구하고 귀하에게 도움이 될 것입니다.
그러나 건강하고 최대 본인 부담 한도액 또는 공제액까지 충족시키지 못하면 공제 대상이 아닌 혜택을 누리면 건강 보험 회사가 일부 금액을 지불하기 시작할 것임을 의미합니다 모든 서비스가 공제 대상이되는 경우보다 빨리 귀하의 보살핌을받을 수 있습니다 (이는 공제액이 충족 될 때까지 전체 가격을 지불해야한다는 것을 의미하기 때문에 - 주어진 해에는 전혀 발생하지 않을 수도 있음).
즉, 공제 대상에서 제외되는 서비스가 많을수록 보험료가 높아지는 경향이 있습니다.