건강 보험의 잔액 청구
차례:
- 잔액 청구는 법률입니까?
- 잔액 청구 처리 방법
- 잔액 청구는 언제 발생합니까?
- Surprise Balance Billing : 네트워크 내 시설에서 근무하는 네트워크 외부 제공 업체
- 예기치 않은 잔액 청구서를 받으면해야 할 일
- 의료 사무실과 협상
- 보험 회사와 협상
- 사전에 알고 있다면 법적으로 잔액이 청구됩니다.
시내버스 보조금 부당 집행 드러나-임재국[포항MBC뉴스] (구월 2024)
공제 금액, 공동 보험 또는 공동 지불금을 지불하고 귀하의 보험 회사가 귀하의 의료 청구서에 지불해야하는 모든 것을 지불 한 후에도 대차 청구가 발생합니다. 여전히 잔액 그 청구서에 의사 나 병원에서 귀하가 그 잔액을 지불 할 것을 기대한다면, 귀하는 잔고가 청구됩니다.
잔액 청구는 법률입니까?
때로는 합법적 인 경우도 있고 그렇지 않은 경우도 있습니다. 상황 및 주정부의 보험법에 따라 다릅니다.
잔액 청구는 일반적으로 불법:
- 메디 케어가 있고 메디 케어 지정을 수락하는 의료 서비스 제공자를 이용하고 있습니다.
- 메디 케이드를 소유하고 있으면 메디 케이드와 의료 서비스 제공자가 합의합니다.
- 귀하의 의사 나 병원이 귀하의 건강 보험 계약을 맺고 귀하에게 해당 계약보다 많은 금액을 청구 할 때.
이 두 경우 모두 의료 제공자와 메디 케어, 메디 케이드 또는 보험 회사 간의 계약에는 잔액 청구를 금지하는 조항이 포함되어 있습니다. 예를 들어 병원에서 Medicare 환자를보기 위해 Medicare에 가입하는 경우, 귀하의 공제 금액 및 / 또는 공동 보험금 지불을 포함한 Medicare 협상 금액을 전체 지불 금액으로 수령하는 것에 동의해야합니다. 이것은 … 불리운다 메디 케어 지정 수락.
잔액 청구는 대개 적법한:
- 건강 관리 제공자를 이용할 때 하지 않는다 보험 회사, 메디 케어 또는 메디 케이드와 관계가 있거나 계약을 맺고 있어야합니다. 이는 컨시어지 의료 관행에서 일반적이며, 건강 보험 플랜의 네트워크 외부에서 진료를받는 경우에도 마찬가지입니다. 귀하의 플랜은 일부 네트워크 비 용 비용을 충당 할 수 있지만, 네트워크 외부 제공 업체는 보험 회사의 지불을 전액 지불 할 의무가 없습니다. 플랜의 네트워크 외부 서비스 비용 (copay) 또는 공제 금액 이상인 경우에도 나머지 비용 청구서를 보낼 수 있습니다.
- 건강 보험에 가입하지 않은 의료 서비스를받는 경우에도 의료 보험 계약을 맺은 의료기관에서 서비스를받는 경우에도 마찬가지입니다. 이러한 상황은 의학적으로 필요하지 않은 미용 절차에 일반적입니다. 이 경우 전체 청구서에 대한 책임은 귀하에게 있습니다.
건강 보험은 각 주에 의해 규제되기 때문에 주 법은 잔액 청구가 합법적인지 여부와시기에 영향을 줄 수 있습니다. 일부 주에는 위의 기본 원칙과 다른 잔액 청구에 대한 특정 법률이 있습니다. Kaiser Family Foundation의 잔액 청구에 관한 주법에 대해 자세히 알아보십시오.
잔액 청구 처리 방법
귀하가 보험 회사의 제공자 네트워크에 속하지 않는 의사, 병원 또는 기타 건강 관리 제공자 (또는 귀하가 Medicare를 가지고있는 경우, Medicare를 거부 한 의료 제공자로부터 진료를받는 경우는 드뭅니다. 어떤 경우) 의료 서비스 제공자가 귀하에게 청구하고자하는 것을 청구 할 수 있습니다. 귀하의 보험 회사는 그 보험 회사와 어떤 요율도 협의하지 않았으므로 귀하의 건강 보험 계약과 구속을받지 않습니다.
메디 케어가 있고 의사가 비거주 서비스 제공자이지만 메디 케어를 완전히 선택하지 않은 경우,받는 서비스에 대해 허용되는 메디 케어 금액보다 최대 15 %까지 부과 할 수 있습니다. 이 15 % 한도는 제한 요금으로 알려져 있으며 일부 경우에는 잔액 청구에 대한 제한 사항으로 사용됩니다.
귀하의 건강 보험 회사가 귀하의 네트워크를 벗어난 보살핌의 일정 부분을 지불하는 것에 동의한다면, 건강 보험은 실제로 청구 된.
대신, 그것은 그것이 말한 것의 비율을 지불합니다. 대금이 청구되었을 것입니다. 합리적이고 관습적인 금액으로 알려져 있습니다. 짐작 하시겠지만 합리적이고 관습적인 금액은 실제로 청구되는 금액보다 일반적으로 적습니다. 잔액 계산서는 귀하의 보험사가 합리적이고 관습적인 내용과 의사 또는 병원이 실제로 부과하는 금액 사이의 차이에서 비롯됩니다.
네트워크 내 입원 치료를 위해 20 %의 공동 보험료를, 입원이 아닌 병원에 입원을 위해 공동 보험금을 40 %로 입원 한 예를 살펴 보겠습니다.
네트워크 내 병원 (20 % 공동 보험금) | 잔액 청구서가 포함 된 네트워크 외부 병원 (40 % 공동 보험금) | |
병원 비용 | $60,000 | $60,000 |
보험 회사가 할인율 협상 | $40,000 | 이 병원은 네트워크에 있지 않기 때문에 할인이 없습니다. |
보험사의 합리적이고 관습적인 이자율 | $45,000 | |
보험 회사가 지불합니다. | $ 32,000 (할인 된 $ 40,000의 80 %) | $ 27,000 (45,000 달러 상당의 합리적인 가격의 60 %) |
공동 보험금을 지불합니다. | 8,000 달러 (40,000 달러 중 20 %) | 18,000 달러 (45,000 달러 중 40 %) |
청구 금액 잔액 | $0 | $ 15,000 (병원 청구액에서 보험 및 공동 보험금을 뺀 금액) |
가득 지불되었을 때, 당신은 지불했습니다. | $8,000 | $ 33,000 (귀하의 공동 보험료와 잔액을 더한 금액) |
잔액 청구는 언제 발생합니까?
미국에서는 일반적으로 건강 보험 회사의 공급자 네트워크에 속하지 않은 의사 나 병원에서 치료를 받거나 메디 케어 지불을 전액 지불하지 않을 때 대차 대조표가 발생합니다.
메디 케어 (Medicare)를 갖고 있고 의사가 메디 케어를 완전히 거부 한 경우, 전체 청구서를 직접 지불해야합니다. 그러나 귀하의 의사가 옵트 아웃하지 않았지만 Medicare에 대한 양도를 수락하지 않는 경우 (즉, Medicare가 지불 한 금액을 전액 지불하지 않는 경우), Medicare의 허용 금액보다 최대 15 % 정기 공제 금액 및 / 또는 공동 보험금을 지불해야합니다.
Surprise Balance Billing: 네트워크 내 시설에서 근무하는 네트워크 외부 제공 업체
네트워크에 속하지 않은 공급자로부터 치료를받는 것은 예기치 않게 발생할 수 있습니다. 예를 들어 네트워크 내 병원에 가야하지만 엑스레이를 읽는 방사선 의사는 네트워크에 있지 않습니다. 병원 청구서에는 네트워크 내 요금이 반영되어 있으며 대금 청구 대상이 아니지만 방사선과 의사는 보험사와 계약을 맺지 않아 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서 잔액을 자유롭게 계산할 수 있습니다. 비슷한 상황이 발생합니다.
- 마취 전문의
- 병리학 자 (실험실 의사)
- 신생아 전문의 (신생아 의사)
- Intensivists (ICU 환자를 전문으로하는 의사)
- 병원 (입원 환자 전문 의사)
- 방사선 의사 (엑스레이와 스캔을 해석하는 의사)
- 응급실 의사
- 구급차 서비스를 통해 병원에 입원 할 수 있으며, 특히 구급차 대금 청구가 무서울 정도로 일반적인 구급차 서비스가 있습니다.
- 내구성있는 의료 장비 공급 업체 (예: 목발, 중괄호, 휠체어 등을 제공하는 회사)사람들이 의료 절차를 마친 후 필요함)
- 다른 사람이 선택한 제공자로부터받은 서비스. 이것은 의사의 사무실에서 자궁 경부 세포진 검사 (pap smear) 나 생검을 한 경우 또는 가정의 간호사가 그린 혈액을 채취 한 경우에 발생할 수 있습니다. 의사 또는 간호사가 표본을 네트워크 외부 실험실로 보내는 경우 해당 연구소에서 청구서의 균형을 맞출 수 있습니다.
이러한 "놀라운"잔액 청구 상황은 특히 네트워크 내 의료 시설을 선택하는 한 모든 의료 서비스가 의료 보험의 네트워크 내 조항에 포함될 것으로 믿는 환자에게 특히 과격한 결과를 낳습니다. 이러한 상황에 대처하기 위해 몇몇 주에서는 놀람 잔액 청구를 제한하는 소비자 보호 규칙을 제정했습니다 (주 규정은 일반적으로 주 규제 건강 계획에만 적용된다는 점에 유의해야합니다.) 대부분의 대규모 고용주가 사용하는자가 보험은 규제됩니다 ERISA에 따라 연방법에 따라). 예:
- 애리조나는 2017 년에 상원 법안 1441을 제정했습니다.이 법안은 2019 년에 발효되며, (네트워크 내 시설에서 서비스를 수행 한 네트워크 외부 서비스 제공 업체로부터) 1,000 달러 이상의 놀라운 잔액 청구서를받은 환자가 중재. 중재 절차는 궁극적으로 의료 제공자와 보험 회사 간의 문제를 해결하여 환자에게 잔액 청구서에 대한 책임을 면제합니다.
- 뉴욕은 2015 년 이후 깜짝 잔액 청구에서 환자를 보호했습니다.
- 캘리포니아는 2016 년에 AB72를 제정했습니다. 2017 년 7 월 1 일 이후에 발급되거나 갱신 된 플랜에 적용되며 환자가 네트워크 내 시설에서받은 진료비에 대해 네트워크 외부 요금을 지불하지 못하게합니다.
- 플로리다는 2016 년에 HB221을 제정했습니다.이 법안은 환자가 응급 상황에서 깜짝 잔액 청구를 방지하고 환자가 네트워크 내 시설에서 보살핌을 구한 다음 다른 옵션없이 - 쉬움.
- 몬타나는 항공 구급차 제공 업체로부터 환자에게 잔액 청구를 방지하기 위해 일련의 청구서를 제정했습니다.
- 테네시 주정부는 2018 년에 SB1869를 제정했습니다.이 법안은 시설의 의료 제공자 중 누구라도 환자의 보험에 가입하지 않은 경우 의사에게 서면으로 그리고 치료 전에 환자에게 의료 시설을 공개하도록 요구합니다. 그리고 환자의 보험에 네트워크로 연결된 시설에서 근무하는 네트워크 외부 보험사는 환자에게 서비스에 대한 네트워크 내 보험의 부족에 대한 서면 공개를 제공하지 않는 한 환자의 청구 금액을 조정할 수 없습니다.
- 메릴랜드, 일리노이 주, 코네티컷 주에서도 소비자를 깜짝 잔액 청구로부터 보호하는 규정을 가지고 있습니다. 다수의 다른 주에서는 부분적인 보호 기능이 있습니다.
대차 청구 대금 청구가 귀하의 보험 회사 또는 메디 케어와의 계약 조건을 위반하고 있기 때문에 대금 청구 대금 청구는 대개 메디 케어 할당을 수락하는 네트워크 내 제공 업체 또는 제공 업체에서 발생하지 않습니다. 그들은 계약을 잃고, 벌금을 물을 수 있으며, 심각한 벌칙을 겪을 수 있으며, 경우에 따라 형사 고발을 당할 수도 있습니다.
네트워크 내 공급자를 사용할 때 예외가 발생하지만 건강 보험이 적용되지 않는 서비스를받는 경우는 예외입니다. 보험 회사는 보장하지 않는 서비스에 대해 요금을 협상하지 않기 때문에, 보험 회사 협상 할인으로 보호받을 수 없습니다. 공급자는 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서 전체에 책임이 있습니다.
예기치 않은 잔액 청구서를 받으면해야 할 일
잔액 계산서를받는 것은 스트레스가 많은 경험이며 특히 기대하지 않는 경우에 그렇습니다. 이미 공제 금액과 공동 보험료를 지불하고 나서 추가 청구서를 받게됩니다 - 다음에 무엇을합니까?
먼저, 잔액 법안이 합법적인지 여부를 알아 내려고합니다. 의료 제공자가 귀하의 보험 회사와 네트워크를 형성하고 있거나 메디 케어 또는 메디 케이드를 보유하고 있고 해당 의료 서비스 제공자가 해당 의료 보험을 수락한다면, 잔액 계산서가 실수 (또는 드문 경우지만 철저한 사기) 일 수 있습니다.
잔액 청구서가 잘못되었다고 생각하면 의료 제공자의 청구서 수신소에 문의하여 질문하십시오. 그들이 말하는대로 기록을 남기십시오. 그러면 필요한 경우 주 보험 부서에 호소 할 수 있습니다.
의료 진료소에서 잔액 청구서가 실수가 아니며 실제로 돈을 갚아야한다고 분명히 밝혀진 경우 상황을 고려하십시오. 보험사의 의료기관을 선택하려고 할 때 실수를 범하고 네트워크 외부 의사를 선택 했습니까? 네트워크에 가입 했습니까? 아니면 네트워크 내 시설로 갔다가 알려지지 않았지만 보험 회사의 네트워크에없는 의료기관으로부터 치료를 받습니까?
네트워크 내 시설로 갔지만 거기서 일하는 네트워크 외부 제공 업체로부터 부주의로 치료를 받았다면 주 보험 부서에 연락하여 해당 주에서 해당 상황에 대한 소비자 보호 장치가 있는지 확인하십시오. 귀하의 주에서는 귀하가 치료를 받기 전에 시설 및 / 또는 의료 제공자가 잠재적 인 네트워크 비 용을 귀하에게 통보하도록 요구하는 규칙을 가지고있을 수 있습니다.
그렇지 않은 경우 잔액 청구서를 피할 수는 없지만 여전히 줄일 수는 있습니다. 마찬가지로 네트워크 외부 공급 업체를 선택했다면 잔액 청구서를 지불해야한다는 사실을 알 수 없지만 현재 지불하고있는 금액보다 적은 금액을 지불 할 수 있습니다. 청구서.
의료 사무실과 협상
합법적 인 잔액 청구서를 받았다면 의료진에게 여유를 줄 것을 요청할 수 있습니다. 그들은 지불 계획에 동의하고 지불을 계속하는 한 수금을 청구서에 보내지 않을 수 있습니다.
또는 특정 금액을 미리 지불하는 데 동의하는 경우 총비용을 줄이려고 할 수도 있습니다. 존중하고 정중하게 생각해보십시오. 그러나 법안이 당신을 경계하지 않았다고 설명하고, 귀하에게 상당한 재정적 어려움을 초래하는 경우 설명하십시오. 의사의 사무실은 청구서가 소장품으로 보내질 때까지 기다리지 않고 오히려 청구 금액의 적어도 일부를 수령하므로 귀하가 더 빨리 연락을 취할수록 좋습니다.
보험 회사와 협상
보험 회사와 협상 할 수도 있습니다. 보험사가 합리적이고 관례적인 비용으로 네트워크 망외비를 이미 지불했다면 보험사가 공식 항소를 제기하는 데 어려움을 겪습니다 실제로 귀하의 주장을 거부하지 않았습니다.. 귀하의 청구액은 지불되었지만 네트워크 외부 요금으로 지불되었습니다. 대신 재검토를 요청하십시오. 보험 회사에서 네트워크 외부 치료로이를 커버하는 결정을 재검토하십시오. 대신 네트워크 내 치료로 다루십시오. 네트워크 외부 제공 업체를 선택하는 데있어 의료 또는 물류에 대한 강력한 이유가있는 경우이 접근 방법에 더 많은 행운을 얻게됩니다.
보험 회사가 불공정 한 대우를 받았다고 생각되면 건강 보험의 내부 불만 처리 절차를 따르십시오. 보험 수첩 또는 인적 자원부에서 보험사의 불만 해결 프로세스에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 그래도 문제가 해결되지 않으면 주 보험 부서에 불만을 제기 할 수 있습니다. 이지도에서 상태를 클릭하여 보험 부서에 대한 연락처 정보를 찾으십시오.
보험 회사가 보험을 관리하더라도 고용주가 의료비를 실제로 지불하는 회사라는 것을 의미하는 건강 플랜이 자기 부담 인 경우 건강 플랜은 주 보험 부서의 관할권에 속하지 않을 수 있습니다. 자체 자금 계획은 일반적으로 노동부 직원 복지 서비스 관리국의 관할권에 속합니다. EBSA의 소비자 지원 웹 페이지 또는 EBSA 혜택 어드바이저 (1-866-444-3272)로 전화하여 자세한 정보를 얻으십시오.
사전에 알고 있다면 법적으로 잔액이 청구됩니다.
먼저, 네트워크에 머무르고 보험 회사가 받고있는 서비스를 보장하는지 확인하여 잔액 청구를 방지하십시오. X 레이, MRI, CT 스캔 또는 PET 스캔을 사용하는 경우 이미징 시설 및 방사선 전문의 귀하의 스캔을 읽을 사람은 네트워크에 있습니다. 수술을 계획하고 있다면 마취 전문의가 네트워크에 있는지 확인하십시오. 무릎 수술을 받으려는 경우 목발과 무릎 보호대를 제공하는 공급 업체가 보험 네트워크에 있는지 문의하십시오.
네트워크 외부 제공 업체 또는 Medicare 지정을받지 않는 의료기관을 사용할 예정임을 미리 아는 경우 몇 가지 옵션이 있습니다. 그러나 그 중 누구도 쉽지 않고 모두 협상을 필요로합니다.
제공자의 요금 견적을 요청하십시오. 다음으로, 보험사에게이 서비스에 대한 합리적이고 관습적인 요금을 고려하십시오. 이에 대한 대답을 얻는 것은 어려울 수 있지만 지속적이어야합니다.
보험 회사가 청구 할 금액과 보험 회사가 지불하는 금액에 대한 추정치를 얻은 후에는 전화 번호가 얼마나 멀리 떨어져 있고 재무 위험이 무엇인지 알 수 있습니다. 이 정보를 사용하면 갭을 좁힐 수 있습니다. 이를 수행하는 방법은 두 가지뿐입니다. 공급자에게 비용을 줄이거 나 보험사에 더 많이 지불하게하십시오.
보험 회사에 귀하의 보험 회사의 합리적이고 관습적인 요금을 전액 지불 할 것인지 여부를 의료 제공자에게 문의하십시오.
그렇다면, 잔액이없는 청구 조항을 포함하여 서면으로 계약을하십시오.
귀하의 서비스 제공자가 합당하고 통상적 인 요율을 지불금으로 전액 납부하지 않을 경우 보험사에 대한 작업을 시작하십시오. 이 특별한 경우에 대해 합리적이고 관습적인 금액을 인상하도록 보험 회사에 요청하십시오. 보험 회사가 합리적이고 관습적인 책임을지는 평균적인 경우보다 귀하의 사례가 왜 더 복잡하고 어렵거나 시간이 많이 걸리는지를 지적함으로써 설득력있는 주장을 제시하십시오.
또 다른 옵션은 보험 회사에 단일 케이스 계약 이 특정 서비스에 대한 네트워크 외부 공급자에게 문의하십시오. 단일 케이스 계약은 공급자가 지역 내에서 사용 가능한 네트워크 내 공급자가 제공 할 수없는 특수 서비스를 제공하거나 공급자가 제공하는 서비스가 보험 회사에 사례를 제기 할 수있는 경우 승인 될 가능성이 높습니다 보험 회사에 장기적으로 비싸지는 않을 것입니다.
때로는 보험 회사가 대개 네트워크 공급자에게 지불하는 금액에 대해 단일 케이스 계약에 동의 할 수 있습니다. 때로는 의사가 이미 네트워크에있는 보험 회사로부터받은 할인 요금으로 단일 케이스 계약에 동의 할 수도 있습니다. 또는 때로는 단일 청구 계약에 대해 해당 공급 업체의 청구 금액 중 일부에 동의 할 수 있습니다. 계약 내용에 관계없이 균형이 맞지 않는 조항이 포함되어 있는지 확인하십시오.
이러한 모든 옵션이 실패하면 보험 회사에 네트워크 내 공동 보험료율을 사용하여 이러한 네트워크 외부 의료 서비스를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 이는 잔액 청구를 방지하지는 않지만, 네트워크 내 보 호를위한 공동 보험료가 네트워크 외부 보 험보다 낮기 때문에 최소한 보험사는 더 많은 지분을 지불하게됩니다.
이 옵션을 추구하는 경우 보험사가 왜 이것을 네트워크 내에서 처리해야하는지에 대한 설득력있는 주장을하십시오. 예를 들어, 특정 외과 수술에서 현지 네트워크 내과 의사가 없거나 네트워크 내 외과의의 합병증 비율이 네트워크 외과 의사의 합병증 발생률보다 훨씬 높습니다.
이 페이지가 도움이 되었나요? 귀하의 의견에 감사드립니다! 당신의 염려는 무엇입니까? 기사 출처- 커먼 웰스 펀드. 건강 관리 공급자에 의한 잔액 청구: 주 전체에 걸친 소비자 보호 평가
- 주 의회의 전국 대회. "잔액 청구"문제를 다루는 국가. 2017 년 7 월
- 미국 노동부. 근로자 퇴직 소득 보장법.
직접 상환 치과 보험의 작동 원리
직접 상환 계획은 고용주가 전액 기금을 지원하는 치과 보험이며, 네트워크의 번거 로움없이 치과 의사를 선택할 수 있도록합니다.
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